Об эффективных методах лечения позвоночника и реабилитации, эндопротезировании и о сложностях работы ортопеда

Профессор Клэйтон Крафт — выдающийся специалист в своей области с огромным опытом решения различных ортопедических задач. Нам посчастливилось подробно расспросить его о методах работы и о многом другом.

«Прекрасно видеть, как пациенты встают на ноги и возвращаются к нормальной жизни»

Скажите, как Вы решили стать врачом? Вы начинали как хирург — что привело Вас в ортопедию и травматологию?

Вообще я с детства увлекался медициной и всем, что с ней связано. Все началось с книг. Я знакомился с этой темой, как любой ребенок, по фильмам и передачам — смотрел, что там делают врачи. Это переросло в стремление стать врачом и заниматься костями, будь то ортопедическая или травматологическая хирургия. Поскольку я вырос в Южной Африке, где много чего происходило, я своими глазами видел происшествия гораздо ближе и гораздо менее абстрактно, чем если бы жил в Европе. Это было невероятно — помогать людям на местах происшествий.

Мне была интересна опорно-двигательная система сама по себе. Но если говорить проще, мне хотелось помогать людям, получившим травмы или ставшим инвалидами, встать на ноги, впервые или заново обрести мобильность и независимость. Это была основная причина, по которой я выбрал эту специальность.

Это правда, что ортопед не может быть высококлассным специалистом по всему направлению ортопедии? Ортопеды обычно специализируются на одной или двух областях, верно?

Это правда, что в рамках отдельных областей медицины существуют субспециализации. Область ортопедии, травматологии и хирургии кисти чрезвычайно обширна, она охватывает всю опорно-двигательную систему от верхнего позвонка до мизинца ноги. Для того чтобы обеспечить высококачественное лечение, одного хирурга-ортопеда или травматолога, который умеет делать все, сегодня уже не хватает. Но существуют врачи, которые обучились узкой специализации, например, замене суставов, хирургии кисти, хирургии позвоночника, и ориентируются в ней чрезвычайно хорошо. Я считаю, что важную роль здесь играет опыт, как в качественном, так и в количественном отношении: у врача, который постоянно сталкивается с определенными клиническими картинами, в этой области накапливается богатый опыт. Благодаря этому врач хорошо понимает, что действительно нужно пациенту.

А какие операции и процедуры выполняете лично Вы?

Сам я занимаюсь двумя направлениями: установкой искусственных тазобедренных и коленных суставов и всеми хирургическими вмешательствами на позвоночнике. Если пациенту нужна операция на плече, это, естественно, тоже можно сделать у нас, но такую операцию будет проводить специалист, который действительно разбирается в плечах. Это как раз та субспециализация. Операцию не обязательно должен проводить профессор — оперировать должен тот, кто владеет конкретной техникой лучше всех.

Лечение позвоночника

«Опытный врач понимает, когда есть возможность обойтись консервативными методами, а когда пациенту лучше сделать операцию»

Большинство врачей в Германии сегодня сходятся во мнении, что на позвоночнике проводится много ненужных операций, и уделяют особое внимание консервативному (нехирургическому) лечению проблем с позвоночником. Я слышала, что при правильно подобранном консервативном лечении 80% операций на позвоночнике можно избежать. Что Вы думаете об этом?

Существует широкий спектр терапевтических возможностей для лечения заболеваний позвоночника. Бактериальные воспаления, опухоли, переломы, защемление нервов — в этих случаях бесспорно нужна операция, для них существует предписанный оптимальный курс действий. Сложнее дело обстоит с так называемыми дегенеративными изменениями, где спектр методов лечения варьируется от бездействия до очень сложных операций. В наших учебниках справедливо говорится, что прибегать к операции нужно только тогда, когда возможности консервативной терапии исчерпаны. Для этого есть ряд причин.

Во-первых, потому что у нашего организма есть естественная способность к самоисцелению, которую не стоит игнорировать. Во-вторых, часто бывает так, что консервативные методы лечения на самом деле исчерпаны не полностью. Здесь мы возвращаемся к субспециализации: врач, который занимается, например, позвоночником, владеет всем спектром методов лечения, знает все терапевтические концепции и может дать правильную рекомендацию. Опытный врач понимает, когда есть возможность обойтись консервативными методами, а когда пациенту лучше сделать операцию.

А может ли пациент сам выбрать стратегию лечения — например, отказаться от операции?

От пациента зависит очень многое, особенно когда речь идет о позвоночнике. Прежде всего, важно, чего хочет сам пациент, на какие боли он жалуется, какие у него ожидания, в том числе по окончании лечения. Общение с пациентом до начала терапии также играет очень важную роль. Так что это всегда совместное решение, особенно если мы рассматриваем возможность хирургического вмешательства: у каждой операции есть риски и осложнения, с которыми пациенту придется справляться. Поэтому перед началом лечения необходимо очень тщательное и подробное разъяснение со стороны врача. Совместное принятие решения — залог успешного лечения.

Замечали ли Вы недостаток информированности людей о заболеваниях позвоночника? Сталкивались ли с какими-либо мифами на эту тему?

Я думаю, что существует много страхов и неуверенности в отношении операций на позвоночнике. И я могу это понять: практически у любого человека в окружении есть кто-то, кто перенес операцию на позвоночнике и остался недоволен.

Довольно часто это происходит из-за плохой индикации. То есть пациента либо не должны были оперировать, либо лечение было проведено неправильно. К сожалению, это приводит к очень плохим результатам для самих пациентов, которых иногда приходится оперировать несколько раз. Кроме того, во многом из-за этого область позвоночной хирургии в принципе дискредитирована. Люди скептически относятся к операциям на позвоночнике и говорят "не соглашайтесь на операцию, у госпожи Х после неё все стало еще хуже". Вы не можете отнять это у людей — в каком-то смысле они правы. Но в целом этот скептицизм необоснован, потому что при корректных показаниях и хорошо проведенных операциях можно добиться отличных результатов. К сожалению, “плохие” истории перекрывают хорошие, и пациенты, которые оказываются довольны результатом операции, часто говорят: "если бы я знал, я бы сделал это раньше".

Отделить, отфильтровать одно от другого и правильно подобрать лечение для пациента требует огромного мастерства от хирурга — в этой ситуации большая часть пациентов будет довольна. Но избавиться от страхов иногда бывает довольно сложно.

Допустим, у человека болит спина — всегда ли в этой ситуации нужно бежать к врачу?

Есть некоторые симптомы, при которых можно немного подождать. Например, спорадическая боль в спине, которая проходит сама по себе, проявляется в виде легкого подергивания и возникает раз в два года. Это неспецифическая боль в спине, которая может настичь любого человека. Но как только появляется совокупность симптомов — сильная боль в спине, ограничение подвижности, плохая реакция на обезболивающие, боль, отдающая в ноги, неврологические симптомы, потеря веса, лихорадка, озноб, нарушения сна — необходимо провериться у врача, чтобы удостовериться, что за этим не стоит ничего более серьезного.

А как лечение позвоночника проводится в Вашей клинике? Не могли бы Вы привести примеры некоторых эффективных хирургических и не хирургических методик лечения?

Консервативное лечение в нашем стационаре проходят несколько сотен пациентов в год, а хирургическое лечение — более тысячи пациентов в год. Иногда в долгосрочной перспективе одно вытекает из другого: сначала мы пробуем такие методики, как инфильтрационное лечение, радиочастотная абляция, эндоскопическая денервация, лечение технологией SpineMED. Все эти терапевтические методики подходят для консервативной или малоинвазивной терапии боли.

Пациентам, у которых это не приводят к желаемому эффекту, иногда назначается хирургическое лечение. Существует широкий диапазон хирургических техник - от простых декомпрессионных операций при защемлении нерва до корректирующих операций, которые бывают очень сложными и длятся несколько часов. Во время таких операций мы корректируем ось всего позвоночника, частично или полностью удаляем тела позвонков, освобождаем обширные участки позвоночного канала.

Спектр процедур чрезвычайно широк, и, к счастью, здесь, в клинике Гелиос в Крефельде, у нас есть все возможности для их проведения — будь то визуализация, интраоперационный нейромониторинг или интраоперационная визуализация. Кроме того, у нас отличные анестезиологи и отделения интенсивной терапии: качественный и надежный уход за такими пациентами — не только заслуга хирурга, а результат командной работы.

Эндопротезирование

«Чем моложе пациент, тем более критично нужно подходить к вопросу о необходимости искусственного сустава»

Расскажите об особенностях немецкого подхода к ортопедическому лечению? Что бы Вы выделили, как эксперт с опытом работы как в Европе, так и в США и Израиле?

Все зависит от региона. Коммуникация между врачами в промышленно развитых странах в целом находится на очень высоком уровне, как и в крупных медицинских центрах в США, Европе и, возможно, в России. Я думаю, что если у пациента, к примеру, прогрессирующий остеоартрит в тазобедренном суставе или сильные боли, любой врач порекомендует искусственный тазобедренный сустав. В чем действительно могут быть расхождения, так это в том, какие имплантаты устанавливаются, какие материалы используются и как они закрепляются.

В Швеции, например, как правило, устанавливают цементированные имплантаты. В США, в зависимости от региона, используют как цементированные, так и бесцементные имплантаты, часто с металлической головкой. В Европе, особенно в Германии, мы стараемся, когда это возможно, использовать бесцементные имплантаты, в идеале с использованием высококачественных материалов. Эти решения во многом связаны с особенностями системы здравоохранения конкретной страны. В Германии, в отличие от многих других стран, у нас есть возможность использовать первоклассные имплантаты. Поэтому, независимо от страхового статуса пациента, у нас никогда не возникает необходимости использовать имплантаты второго и третьего класса.

Поскольку мы уже затронули тему имплантатов, не могли бы Вы рассказать о современных технологиях эндопротезирования, которые используете? Как изготавливаются индивидуальные имплантаты?

В клиниках Гелиос, особенно в Крефельде, мы используем исключительно современные имплантаты, которые попадают на первые места рейтингов и долго служат. Что касается методов имплантации, у нас есть огромное преимущество — мы можем использовать как робототехнику, так и индивидуальные шаблоны, предназначенные для конкретного пациента. Мы также сильны в малоинвазивной хирургии суставов — так, все наши эндопротезы тазобедренного сустава мы устанавливаем малоинвазивным способом через передний доступ.

То есть Вы работаете по методике AMIS?

AMIS© (Anterior Minimally Invasive Surgery) — это описание технологии доступа к тазобедренному суставу. Это малоинвазивная процедура на бедре, которая для нас на данный момент является стандартом. Эндопротезирование тазобедренного сустава мы выполняем по этой методике всегда, если только нет весомых причин для отступления от нее. Но это бывает редко.

В ортопедии существует множество консервативных методов лечения тяжелых состояний, и существует мнение, что эндопротезирование следует откладывать как можно дольше. Правда ли это?

Если боли есть, но возникают лишь время от времени, а подвижность суставов в целом удовлетворительная, то пациентам следует сначала пройти курс консервативного лечения. Но если рентгеновский снимок показывает значительные разрушения костной ткани, пациент испытывает сильные боли и плохо справляется со своим состоянием - консервативные методы лечения уже недостаточно эффективны, имеет смысл (а иногда и необходимо) задуматься об операции.

Конечно, есть еще один аспект: возраст пациента. Чем моложе пациент, тем более критично нужно подходить к вопросу о необходимости искусственного сустава.

Как Вы считаете, как эндопротезирование будет развиваться в будущем?

Я думаю, что в течение следующих 5-10 лет “взлетят” в первую очередь два направления. Одно из них — это робототехника: в четырех клиниках Гелиос уже есть роботы, в том числе для эндопротезирования. Второе — улучшение визуализации (включая интраоперационную визуализацию), чтобы мы могли еще более точно и аккуратно выполнять процедуры остеосинтеза, устанавливать искусственные суставы и спинальные имплантаты. Я считаю, что эти технологические разработки окажут значительное влияние на нашу область в ближайшие годы и, в конце концов, приведут к тому, что мы сможем добиться еще более высокого качества лечения.

Реабилитация

«При эндопротезировании мы всегда сразу даем пациенту понять, что он не болен, а пришел за “запасной деталью”. Мы не даем пациенту провалиться в больничную атмосферу, мы меняем старые привычки»

Важно ли, чтобы и за лечение, и за реабилитацию отвечал один врач (или одна команда)? В России ортопедическое лечение и реабилитация все еще часто разделены — например, пациента оперируют в клинике, а затем лечение продолжается в специальном реабилитационном центре. В чем проблема такого подхода?

В самой по себе концепции ничего плохого нет. Она до сих пор успешно применяется во многих странах (включая Германию), в том числе во многих клиниках Гелиос. Но если говорить о том, что можно улучшить, я больше склоняюсь к формату, когда лечение целиком проходит под одной крышей. Это значит, что пациента, который поступает к нам, ведет одна команда — с момента его поступления в больницу для проведения операции на тазобедренном или коленном суставе до выписки из реабилитационного центра. “Ядро” команды — это хирург и физические терапевты. Такое тесное взаимодействие между разными профессиональными группами, которые, тем не менее, работают вместе, обеспечивает близкий контакт с пациентом, безопасность и надежность лечения.

Раньше при переводе пациента в другую реабилитационную клинику всегда возникала неопределенность и другие проблемы. Например: пациента оперируют, через 5-6 дней переводят на реабилитацию в другой центр, но внезапно у него опухает нога. Пациент начинает беспокоиться и тревожиться. Врачи реабилитационного центра консультируются с клиникой, в которой пациента оперировали, чтобы выяснить, нормально ли это или нет. Пациент же все это время находится в подвешенном состоянии.

У нас сейчас все устроено немного иначе: возьмем тот же пример с отекшей ногой. Хирурга вызывают к пациенту в реабилитационный центр, он смотрит на ногу, оценивает ситуацию. Он знает пациента и сам проводил операцию, поэтому может дать взвешенное мнение и быстро разработать дальнейшую стратегию. Сам факт того, что хирург всегда доступен, успокаивает пациента и формирует доверие.

То же самое относится и к физической терапии. Физические терапевты сопровождают пациента со дня операции до выписки из реабилитационного центра. Они знают все, что происходит с пациентом во время и после операции. Конечно, это вызывает огромное доверие — пациент сразу видит, что с ним говорят "на одном языке".

Это концепция работает прекрасно. Мы видим большой спрос на такую "универсальную" помощь. Иногда у нас даже заканчиваются места в реабилитационном центре.

Не все клиники в Германии могут позволить себе практиковать такой подход, не так ли?

Нет, мы одни из первых, если не первые в Германии, у кого это так работает. Это достаточно новая концепция, и мы видим, что она работает так хорошо, что у нас постепенно появляются подражатели.

В эту концепцию входит и так называемое Fast Track Recovery (“ускоренное восстановление”), не так ли? Не могли бы Вы рассказать нам об этой стратегии?

Верно. При эндопротезировании мы всегда сразу даем пациенту понять, что он не болен, а пришел за “запасной деталью”. Мы не даем пациенту провалиться в больничную атмосферу, мы меняем старые привычки. Перед операцией пациенту не нужно долго голодать, а после операции он практически сразу может начать нормально питаться. Мы не используем катетеры. Что касается мобилизации пациентов, мы говорим им следующее: “Оперируем утром, встаем в полдень". То есть через 1-2 часа после операции пациент может встать. Уже на следующий день после операции пациент может ходить по палате, еще через день — по лестнице. Примерно через 3-4 дня, если все идет по плану, “острая фаза" пребывания в стационаре завершена. После этого мы сразу отправляем пациента на реабилитацию.

Одним из факторов успеха нашей работы является то, что пациенты заранее понимают, что с ними будет происходить. Они точно знают, что сразу после операции кто-то придет и поставит их на ноги, и что это распоряжение исходит от врача. Эта концепция "ускоренного восстановления" также подразумевает, что физическая терапия начинается прямо в палате.

Насколько такая реабилитация зависит от состояния пациента?

Мы не ожидаем от пациента невозможного. Иногда к нам приходят пожилые пациенты с плохим состоянием здоровья, когда заранее понятно, что стратегия ускоренного восстановления не сработает так, как хотелось бы. Но 80% наших пациентов могут на нее рассчитывать. По возможности мы проводим с пациентами так называемую предварительную реабилитацию: готовим пациентов и их близких к тому, что их ожидает. Они заранее понимают, как пользоваться вспомогательными средствами, что и когда им разрешено делать, а чего им следует избегать. Если пациент хорошо информирован, то вдохновить его на инновационную концепцию уже не так сложно.

Реабилитация Ваших пациентов проходит в филиале, который называется Ortho-Campus. В чем заключается работа с пациентами в этом кампусе? Как он оборудован и в чем его уникальность?

По сути, Орто-кампус — это клиника, в которой мы занимаемся исключительно эндопротезированием, то есть установкой искусственных суставов.

В операционных, где в день проводится от 6 до 10 процедур эндопротезирования, весь младший медперсонал и врачи обладают огромным опытом проведения этих процедур. Они строго стандартизированы. Пациенты могут быть уверены, что люди, которые проводят ту или иную процедуру регулярно и часто, могут предложить очень высокую надежность и качество лечения.

Что касается реабилитации — в Орто-кампусе все находится на одной территории (реабилитационный центр — это часть здания). Орто-кампус и реабилитационный центр очень хорошо оборудованы: у нас большие помещения, красивые комнаты и много возможностей для занятий.

Работа отделения профессора Крафта

«Работать в большой, многогранной команде с высокоинтеллектуальными людьми — это огромное удовольствие. Не всем так повезло»

Скажите, с какими заболеваниями и клиническими картинами Вы сталкиваетесь чаще всего?

Чаще всего мы имеем дело с износом и разрушением суставов (в связи с этим мы проводим более 1.000 операций в год), ортопедией позвоночника и детской ортопедией. Здесь, в Крефельде, у нас крупный детский ортопедический центр, который относится к департаменту ортопедии и травматологии. Многие пациенты специально приезжают в этот центр из ближних и дальних окрестностей.

Еще одной областью нашей специализации является спортивная ортопедия: из-за большого количества спортивных клубов в нашей агломерации к нам поступает много пациентов со спортивными травмами. Поскольку мы являемся медицинским партнером Олимпийского тренировочного центра Рейн-Рур, к нам приезжают спортсмены очень высокого уровня, игроки Бундеслиги по футболу, гребцы, теннисисты, наездники и так далее. К нам обращается много спортсменов с травмами, и всех их объединяет то, что они хотят как можно скорее вернуться в спорт.

А с какими заболеваниями к Вам чаще всего обращаются иностранные пациенты?

Большинство иностранных пациентов приезжают на эндопротезирование суставов, операции на позвоночнике, многие также приезжают в отделение спортивной ортопедии и детской ортопедии.

Были ли ситуации, когда Вам приходилось "исправлять" ошибки, допущенные коллегами из других стран?

Да, особенно часто это связано с расшатыванием протеза или осложнениями из-за протеза. Это также происходит в области травматологии, когда в результате лечения у пациента возникли инфекции или осложнения. В таких ситуациях мы вынуждены проводить ревизионные операции или разрабатывать новую терапевтическую стратегию.

Удавалось ли Вам вернуть подвижность пациентам, положение которых казалось безнадежным? Вы могли бы рассказать нам о таких случаях?

К нам постоянно поступают иностранные пациенты, которым говорили, что им никак нельзя помочь. Я помню одного пациента из России, который попал ко мне год или полтора назад. У него был врожденный двусторонний высокий вывих бедра. Он мог ходить, но в течение последних нескольких лет ему становилось все хуже из-за разрушения головок бедренных костей. Мы заменили ему тазобедренные суставы с обеих сторон. Это достаточно сложная операция, поскольку приходится удлинять все мышцы и сухожилия, но она прошла отлично! Недавно этот пациент прислал мне видео, как он гуляет. Я очень этому обрадовался — особенно зная, что он был прикован к инвалидной коляске, когда пришел ко мне.

А примерно полгода назад у нас была пациентка из Бахрейна. До этого она перенесла несколько операций в Лондоне. У нее было значительное серьезное повреждение правого бедра, из-за многочисленных операций протез был расшатан. Мы имплантировали ей новый бедренный протез, заменив всю бедренную кость и таз по частям. Всё прошло отлично.

Наверное, у каждого врача есть такие истории — но каждый раз прекрасно видеть, как пациенты встают на ноги и возвращаются к нормальной жизни.

При этом важно соблюдать междисциплинарный подход, верно? Почему это так важно? И с какими отделениями клиники Вы работаете чаще всего?

Мы много сотрудничаем с неврологами, потому что, когда речь идет о позвоночнике, наши области сильно пересекаются. Кроме того, мы часто имеем дело с анестезиологами и отделениями анестезиологии и реанимации, а также с кардиологами: многие операции, которые мы проводим, являются полностью элективными, то есть это операции, которые можно тщательно спланировать. На нас лежит большая ответственность за то, чтобы пациент благополучно перенес эти операции, несмотря на все риски и возможные осложнения. При необходимости мы заранее проводим “домашнюю работу" — часто это включает в себя кардиологическую оценку.

А как организована работа ортопедии в Вашей клинике?

В связи с тем, что за прошедшие годы наша клиника значительно выросла и расширилась (в одном только Крефельде у “Гелиоса” 3 филиала), мы продвинулись вперед в области субспециализации. В одном из филиалов у нас есть большое отделение травматологии, позвоночной хирургии, детской ортопедии и хирургии кисти. В нашем ортопедическом филиале в Хюльсе — отделение эндопротезирования (колена и бедра). В нашем филиале в Юрдингене, который мы называем спортивной клиникой, основное внимание уделяется спортивной ортопедии и спортивной травматологии, а также хирургии стопы. Благодаря тому, что в каждом филиале есть врачи, которые, как правило, работают только по "своей" узкой специализации, нам удается поддерживать очень высокий уровень экспертизы.

Вы работаете в клинике Гелиос в Крефельде уже 15 лет. Почему Вы выбрали именно эту клинику?

Я выбрал Гелиос в Крефельде, потому что это очень большая клиника, где у меня есть возможность лечить невероятно широкий круг пациентов. У меня здесь отличная команда, прекрасный медицинский и немедицинский персонал, который приносит с собой множество различных знаний, мы открыто обсуждаем все друг с другом. Если у меня возникает вопрос или я не уверен в том, как поступить с медицинской точки зрения, у меня есть как минимум два или три коллеги, с которыми я могу это обсудить. Мы подбрасываем друг другу мысли и идеи: “Что можно сделать? Что имеет смысл? От чего лучше отказаться?” Работать в большой, многогранной команде с высокоинтеллектуальными людьми — это огромное удовольствие. Не всем так повезло.