О том, почему развивается ожирение, чем оно опасно и как его лучше лечить

Один из лучших специалистов в области метаболической и бариатрической хирургии в Германии, доктор Оливер Штумпф, рассказывает о проблеме ожирения, которая все больше захватывает мир, способах ее решения и самом эффективном из них — бариатрической операции.

«Больше всего меня вдохновляет то, как пациенты открывают для себя совершенно новые ощущения от жизни и новые возможности»

Сейчас, из-за пандемии коронавируса, образ жизни многих людей поменялся. Вы замечаете, что у людей на фоне этого появились проблемы с перееданием?

Я вижу, что сам по себе страх перед этой эпидемией повлиял на покупательские привычки — если помните, люди в панике пытались запастись едой и массово закупались в супермаркетах. И в основном это были не свежие продукты, а скорее набор полуфабрикатов. Поэтому да, я думаю, эпидемия могла спровоцировать проблемы с питанием у людей.

А в целом число людей с ожирением увеличивается со временем? Какую динамику Вы видите?

Эта проблема становится все более острой: по данным ВОЗ, в 2016 году 39% мирового населения имели избыточный вес, а 13% — ожирение. Тенденция такова, что с 1970-х годов цифры утроились. При этом не просто увеличивается процент людей с избыточным весом, но и люди, страдающие от него, весят всё больше.

Как думаете с чем это связано?

На это влияет множество факторов. Как мы знаем, на протяжении всей истории человечества нам не хватало продовольствия, и тот, кто лучше других умел находить пищу, имел эволюционное преимущество. Сто лет назад все изменилось — больше нет нехватки калорий, даже наоборот: калорийная пища вдруг стала стоить дешевле, чем качественная и не очень калорийная еда. Поменялись привычки, связанные с едой, потому что гораздо больше продуктов стали производить промышленно, то есть в виде полуфабрикатов. Снизилась физическая нагрузка — сегодня никто не ходит по 12 километров в день, как 150 лет назад, машины взяли на себя большую часть работы в тех профессиях, которые раньше были связаны с физической нагрузкой. У возникновения ожирения есть и психологические факторы, поскольку питание и эмоции тесно связаны друг с другом.Единственное, что со временем никак не поменялось — это генетические проблемы с питанием, когда заболевание обусловлено наследственностью. Но они остаются скорее исключением.Я чаще всего имею дело с ошибками в пищевом поведении. Настоящие расстройства пищевого поведения встречаются реже — в них важно психологическое лечение, а именно — психотерапия.

“Коэффициент смертности у пациентов с индексом массы тела выше 40 в девять раз выше, чем у пациентов с нормальным весом”

Говорят, что ожирение связано со многими рисками для здоровья. Это правда?

Ожирение само по себе признано ВОЗ болезнью и подразделяется на степени тяжести. Степень зависит от индекса массы тела: ожирению первой степени соответствует ИМТ (индекс массы тела) от 30 до 35, второй степени — от 35 до 40, а третьей — все, что выше 40. И чем выше степень ожирения, тем выше риски для здоровья. Коэффициент смертности у пациентов с индексом массы тела выше 40 в девять раз выше, чем у пациентов с нормальным весом.

А какие сопутствующие заболевания встречаются чаще всего?

Ожирение может влиять на сердечно-сосудистую систему: начиная с высокого артериального давления и изменений сосудов до инфарктов и инсультов. Сахарный диабет 2-го типа, часто возникающий на фоне ожирения, может вызывать сопутствующие заболевания: повреждение нервов, почек и даже сетчатки.Скелет человека не рассчитан на такие нагрузки. Представьте себе, что человек, весящий 140-170 килограммов (при нормальном весе около 80) всю свою жизнь «носит» на спине рюкзак тяжестью 60-80 килограммов.Возникновение кист яичников — наиболее распространенная причина бесплодия у женщин с избыточным весом. Часто из-за ожирения у человека развивается жировой гепатоз печени, что может привести к воспалению, а затем к циррозу печени. Даже возникновение некоторых видов рака связано с ожирением.И бариатрическая хирургия, которую Вы предлагаете своим пациентам, поможет не только вылечить ожирение, но и сопутствующие заболевания?Здесь очень важно подчеркнуть: бариатрическая хирургия — это не только про снижение веса. После операции пациенты в целом становятся намного здоровее, а сопутствующие заболевания часто становятся стимулом решиться на операцию. И после операции шансы на выздоровление очень высоки.

Насколько высоки?

В 70-80% случаев состояние пациентов с диабетом 2-го типа так улучшается, что им больше не нужно принимать лекарства. Высокое кровяное давление излечивается или значительно снижается в 60% случаев. Как правило, получается разгрузить суставы, например, коленный сустав, и восстановить их здоровье, вылечить кисты на яичниках. Жировой гепатоз печени и воспаление печени тоже удается полностью вылечить с помощью операции.

“Пациенты, которым удается прийти к желаемому результату без операции — это скорее исключительный случай”

В чем преимущество именно вашей клиники, почему стоит выбрать вас для лечения ожирения?

У нас лечат широкий спектр заболеваний, поэтому при необходимости мы можем обратиться к специалистам других направлений — например, чтобы выяснить или улучшить что-то, связанное с сопутствующими заболеваниями у пациента.И, конечно, мы используем только методики с подтвержденной эффективностью. Только то, что научно доказано — другие виды терапии мы не предлагаем.

Расскажите, пожалуйста, про эти методики. Из чего состоит консервативное лечение пациентов в вашем отделении?

Консервативное лечение сегодня — это мультимодальная терапия, состоящая из трех «столпов»: переход на правильное питание, изменение поведенческих привычек (поскольку поведение и питание тесно взаимосвязаны) и движение. Работа по этим трем направлениям ведется параллельно на протяжении 6 месяцев. Если за это время нам не удается достичь достаточного снижения веса, а индекс массы тела остается зоне риска, мы рекомендуем хирургическое вмешательство.Исключение составляют случаи, когда индекс массы тела у пациента уже выше 50. В такой ситуации достичь ИМТ ниже 40 без операции просто невозможно.

Сейчас есть много специальных программ и курсов по снижению веса, которые не подразумевают операцию. Почему нельзя решить проблему ожирения с их помощью?

Действительно, есть программы, включающие в себя низкокалорийную диету и интенсивную физическую терапию. Но здесь возникает вопрос: может ли пациент с серьезным ожирением вообще заниматься физкультурой? Для человека, который с трудом сидит на уголке кровати, физкультура — это просто встать с кровати и немного походить. В этом смысле такие программы, которые вы упомянули, подходят далеко не всем. Двигательная активность в нашей области должна подбираться очень индивидуально. А многие пациенты находятся на такой стадии ожирения, что без операции просто не обойтись.

Насколько эффективной может быть операция?

В Швеции проводили большое исследование, где на протяжении 18 лет наблюдали и сравнивали 2.000 пациентов, которым была проведена операция, с 2.000 пациентами, которых не оперировали. Результат был таков, что пациенты без операции в среднем потеряли всего 1% своего веса за все время исследования. Прооперированные пациенты теряли гораздо больше веса.Поэтому пациенты, которым удается прийти к желаемому результату без операции — это скорее исключительный случай.Расскажите, а какие хирургические методики Вы используете в вашем отделении?

Операции, которые мы проводим чаще всего — это желудочное шунтирование и рукавная гастропластика (сегодня это самая распространенная в мире процедура в нашей области). При рукавной гастропластике желудок практически превращается в трубку, а часть желудка удаляется. Это ограничительный метод, который позволяет значительно снизить чувство голода. Преимущество метода заключается в том, что он сохраняет естественный ход желудочно-кишечного тракта. Но мы рекомендуем пациентам после такой операции принимать дополнительно витамины и минералы и пройти пост-операционную терапию.Мы также предлагаем шунтирование желудка Roux-en-Y — это самый известный и наиболее изученный метод с очень хорошими долгосрочными результатами. Еще мы используем петлевое обходное шунтирование (Omega-Loop-Bypass).

Шунтирование — это, по сути, физическое ограничение количества пищи, которая необходима для насыщения?

Обе процедуры, то есть желудочное шунтирование Roux-en-Y и петлевое шунтирование, имеют не только сильный рестриктивный (ограничительный) механизм, но и метаболический. Это значит, они оказывают на обмен веществ эффект, который становится заметен уже через 1-2 дня за счет того, что улучшается, например, состояние пациента с диабетом — еще до того, как начинается потеря веса.В методиках, которые я упомянул, также есть мальабсорбционный компонент (изменения в процессе всасывания питательных веществ кишечником), но он невелик.Операция с сильным мальабсорбционным компонентом — это билиопанкреатическая диверсия. Это шунтирование, которое работает в первую очередь за счет мальабсорбции. При нем есть риск возникновения дефицитных заболеваний. Так что мы очень осторожны с этой процедурой.

Как вообще выбирается тип операции?

У каждой операции есть свои преимущества. Желудочное шунтирование — обычно наша первая рекомендация, потому что процент необходимых повторных операций после нее достаточно низок. Но если у кого-то было много операций на кишечнике, мы будем рекомендовать рукавную гастропластику. Для 7 из 10 пациентов эта операция работает прекрасно, но у 30% пациентов после нее есть риск снова набрать вес. Тогда, возможно, придется проводить операцию повторно — уже не рукавную гастропластику, а, к примеру, шунтирование.Если нет противопоказаний, мы всегда учитываем желание пациента. В конце концов, нужно, чтобы пациент мог идентифицировать себя с операцией, которую мы ему проведем.

Какого возраста обычно Ваши пациенты?

Средний возраст моего пациента — около 40 лет. Но у нас в отделении есть и совсем молодые пациенты, у которых бывают тяжелые сопутствующие заболевания, такие как диабет или высокое кровяное давление. Есть и пациенты старше 65 лет. В случае с такими пациентами наша основная цель — сделать так, чтобы они оставались самостоятельными и не нуждались в уходе в дальнейшем.

“Рецидивы на самом деле всегда связаны с тем, что концепт был реализован не полностью или пациент нарушил наши рекомендации”

Расскажите, пожалуйста, как проходит лечение иностранных пациентов?

Сначала мы оцениваем риски и смотрим: в каком состоянии находится пациент, есть ли у него сопутствующие заболевания? Можно ли что-то улучшить, чтобы пациент легче перенес операцию?Когда пациент прибывает, нам нужно около 2-3 дней на его подготовку к операции. Потом мы оперируем, и в этот же день даем пациенту выпить 500 мл воды. Мы повышаем количество жидкости и постепенно начинаем вводить питание — в первый день это йогурт, затем пюре и супы. Иностранным пациентам мы рекомендуем провести в клинике примерно неделю после операции, чтобы полностью восстановиться.Если все в порядке, пациент может вернуться домой. Наступает фаза, когда вес снижается сам по себе, а пациент должен выполнять наши рекомендации по питанию и постепенно вводить в свой распорядок физическую активность.Затем наступает более длительная фаза потери веса. Как правило, уже через год удается достичь хорошего результата, а через полтора года пациент выходит на так называемое плато. Когда баланс достигнут, при необходимости пациенту проводят пластическую операцию, чтобы убрать образовавшиеся складки кожи.С пациентами из других стран мы заранее обсуждаем, когда им нужно проходить обследования после лечения у нас. Пациент может продолжать консультироваться с нами и отправлять нам результаты обследований.

Что пациент должен знать о возможных осложнениях после операции?

К счастью, осложнения после бариатрических операций возникают редко. Уровень серьезных осложнений в прошлом году составил у нас 2,3% — это очень низкий показатель. Есть вероятность того, что в местах соединения новых тканей образуется негерметичность — у нас это возникает в менее чем 1% случаев. Частота кровотечений у нас тоже составляет около 1%.

Почему происходят рецидивы?

Рецидивы на самом деле всегда связаны с тем, что концепт был реализован не полностью или пациент нарушил наши рекомендации. Например, начал принимать большое количество сахара после шунтирования — в таких ситуациях может возникнуть так называемый демпинг-синдром. Если пациент не следует рекомендованному количеству еды, «рукав», который мы сформировали во время рукавной гастропластики, может растянуться.

А почему Вы выбрали эту сферу? Что больше всего радует Вас в Вашей работе?

Больше всего меня вдохновляет то, как пациенты открывают для себя совершенно новые ощущения от жизни и новые возможности. Когда кто-то начинает заниматься физической активностью не только потому, что так доктор сказал, но и потому, что вдруг начинает любить это и становится, например, увлеченным бегуном. У меня были пациенты, которые до лечения не выходили из дома, но вдруг открывали для себя геокэшинг, начинали ходить по лесу и искать какие-то геокэшинговые тайники. Я очень радуюсь, когда женщины восторженно рассказывают мне о том, как они снова могут выбирать себе красивую одежду.Один пациент как-то сказал мне: «Раньше я ходил в торговый центр, и все смотрели на меня издалека. А теперь меня никто не замечает. И вдруг я понял — я просто такой же, как все».Я очень часто наблюдал эти метаморфозы — как пассивность пациента сменялась жизненной энергией.