О методах лечения опухолей мозга, заболеваний позвоночника и научном прогрессе

Нам выпала уникальная возможность пообщаться с доктором, чье имя широко известно не только в Германии, но и в мировом медицинском сообществе. Профессор Кивит - опытнейший нейрохирург, который в своей практике встречал все случаи нейрологических заболеваний – как мозга, так и позвоночника. Сегодня он поделился с нами, какие методики лучше всего использовать в лечении, каковы перспективы развития неврологии и можно ли предотвратить появление нейроонкологии.

“Я придерживаюсь простой этики: предлагать людям только то, что я выбрал бы для самого себя — и ничто иное”

Давайте начнем с Вашей практики. Расскажите, пожалуйста, о наиболее частых случаях нейроонкологических заболеваний.

Я специализируюсь на опухолях основания черепа: менингиомах, акустических невриномах и опухолях, расположенных в задней черепной ямке — это наиболее распространенные случаи. За свою карьеру я прооперировал более тысячи опухолей головного мозга, включая глиомы, злокачественные опухоли, прогноз при которых, к сожалению, неутешительный.

Я читала, что пятилетний коэффициент выживаемости при глиобластоме составляет всего 10% — это правда? 

Да, причем в лучшем случае. И я сомневаюсь, что этот прогноз изменится в ближайшее время. В 1996 году мы с моим коллегой доктором Флётом представили крупнейшую в Германию серию глиобластом, 300 образцов. На тот момент продолжительность жизни при глиобластоме составляла восемь месяцев, сейчас — одиннадцать. Прогноз при агрессивной терапии (то есть, операции, нацеленной на полное удаление опухоли, в комбинации с лучевой и химиотерапией) — в среднем 14-15 месяцев.

А какой прогноз при доброкачественных опухолях?

Очень благоприятный — выживаемость составляет почти 100%. Насколько я помню, последний раз у меня умер пациент с доброкачественной опухолью 20 лет назад — от послеоперационных осложнений.

Можно пару слов о терапевтических техниках? Какие из них наиболее эффективны при опухолях головного мозга?

Здесь важно понимать, что в нейрохирургии перед врачами стоит задача, помимо прочего, сохранить функции мозга - этим наша область отличается от общей онкологической хирургии. 30 лет назад я учился у Патрика Келли в клинике Майо в Миннесоте. Доктор Келли был первым, кто применил стереотаксический метод удаления опухолей мозга - как доброкачественных, так и злокачественных. С помощью микрохирургической компьютеризированной техники можно удалить опухоль, не затронув при этом здоровые ткани — прежде всего, нервные пути. Их удается визуализировать благодаря специальной методике, которая называется fiber tracking.

Можете рассказать, как она работает?

Мы используем трехмерную стереотаксическую пространственную визуализацию: это значит, что компьютер на протяжении всей операции показывает мне с точностью до миллиметра, где я работаю: где расположена опухоль, где здоровые ткани, где зоны мозга, отвечающие за те или иные функции. У нас два года назад появился аппарат, которые позволяет еще до операции точно отобразить функциональные зоны. Это очень важно с точки зрения пластичности мозга: когда у человека медленно растущая опухоль (особенно часто это встречается у молодых пациентов), она может не давать никаких симптомов, тем временем функции мозга постепенно теряются. Необходимо заранее знать, где эти функции находятся, и где можно безопасно работать.

Используете ли Вы еще какие-либо методики визуализации?

Есть очень интересная техника, разработанная Вальтером Штуммером из Мюнстера: флуоресцентная микроскопия. Ее суть в том, что опухоль “насыщается” аминолевулиновой кислотой, которая светится под микроскопом. Благодаря этому опухоль становится видно еще лучше, что значительно повышает безопасность вмешательства.

А как часто удается прооперировать пациента с опухолью мозга малоинвазивным способом?

Сегодня малоинвазивные вмешательства с использованием микроскопа — это в общем-то стандарт в нейрохирургии. Хотя когда я только начинал работать врачом, этих техник еще не было, и я учился удалять опухоли без микроскопа.

“Хотя новости о чудесах в медицине появляются постоянно, это, как правило, либо выдумки, либо обычные диагностические ошибки”

Случается ли сегодня такое, что пациенту диагностируют злокачественную опухоль, а затем выясняется, что опухоль все же доброкачественная?

Такое бывает раз в 20 лет. Еще в Дюссельдорфе у меня был пациент, глава цыганского табора, в котором состояло 300 человек. Результаты радиологической диагностики указывали на злокачественную опухоль, глиобластому, это подтвердили мои коллеги. Но после операции оказалось, что это был абсцесс мозга, и пациент прожил еще 20.

А с современной диагностикой такое было бы возможно?

Очень маловероятно. Сегодня в такой ситуации мы бы провели так называемую МР-спектроскопию, которая показала бы, есть ли признаки воспаления, или это действительно глиобластома. Чудеса, к сожалению, встречаются редко. И хотя новости о чудесах в медицине появляются постоянно, это, как правило, либо выдумки, либо обычные диагностические ошибки.

Говорят, чтобы снизить риск рака кишечника, лучше избегать употребления красного мяса и алкоголя. А существуют ли меры предупреждения нейроонкологических заболеваний?

Единственная статистически обоснованная профилактика рака — это отказ от курения для предотвращения рака бронхов. В остальном факторы риска, даже когда речь идет о раке кишечника, весьма противоречивы. А в случае с опухолями головного мозга вообще не существует предположений, как их можно было бы предотвратить. Доказательств того, что здоровый образ жизни может как-либо повлиять на развитие этих опухолей, тоже нет. Но есть некоторые предикторы доброкачественных опухолей — например, существует корреляция между генетическим дефектом в 22-й хромосоме и развитием менингиомы.

Для чего тогда проводится молекулярно-генетическая диагностика, что она позволяет выявить?

Есть целый ряд генов, которые можно соотнести с относительно благоприятным и неблагоприятным прогнозом, и это как раз можно определить с помощью молекулярно-генетической диагностики. Кроме того, существуют семейные опухоли головного мозга: например, у пациентов с нейрофиброматозом есть наследственные генные мутации. Поэтому тем, у кого в семейном анамнезе есть такие опухоли, конечно, нужно обследоваться с раннего возраста. Но к большинству опухолей, в том числе менингиомам и акустическим невриномам, генетической предрасположенности нет.

“На самом деле нет такого случая, с которым я бы не работал”

Помимо операций на головном мозге, Вы специализируетесь на хирургии позвоночника. Какие случаи чаще всего встречаются в этой области?

Самые распространенные случаи — дегенеративные изменения в позвоночнике, чаще всего это грыжи дисков в поясничном и шейном отделе позвоночника. Они лечатся довольно щадящим методом: операция длится от 45 минут до часа, во время которой я под микроскопом удаляю пораженный межпозвоночный диск и освобождаю нервы. Второе по распространенности заболевание — стеноз, то есть сужение позвоночного канала у пожилых людей. Он также лечится при помощи щадящей микрохирургической техники с использованием микроскопа. Во время операции удаляются разросшиеся ткани и освобождаются нервы. Третьими по частоте (и довольно редкими) являются опухоли позвоночника. У доброкачественных опухолей прогноз очень благоприятный, у злокачественных — ожидаемо, неблагоприятный.

Вы были одним из первых нейрохирургов в Германии, кто начал использовать эндоскопические методы. Как часто вы лечите дегенеративные заболевания позвоночника этими методами?

Примерно в 20% случаев — эндоскопические техники подходят не всем пациентам. Эндоскопические вмешательства длятся значительно меньше, чем традиционные операции, и они гораздо менее травматичны для пациента. Но с другой стороны, и частота рецидивов после них выше - примерно в трети случаев через некоторое время требуется повторное вмешательство. В случае с обычной микрохирургической операцией этот показатель — около 10%. Тут каждый пациент должен решать для себя, и многие все равно отдают предпочтение эндоскопической технике.

Одна из этих техник — TESSYS (Total Endoscopic Spinal Surgery), говорят, что она очень эффективна. Вы могли бы о ней рассказать?

Да, это отличная техника для лечения межпозвоночных грыж, я использую ее уже больше 20 лет. При TESSYS материал диска удаляется через естественное отверстие — нейрофорамен, то есть то место, где нерв выходит из спинномозгового канала. Это позволяет не повредить мышцы, и, следовательно, существенно снизить болевые ощущения. Пациенты после этого могут встать на ноги уже в день операции.

Скажите, а есть ли особенность Вашей врачебной практики — может быть, это какие-то малодоступные методики?

Весь арсенал эффективных методик сегодня зафиксирован в международных и национальных стандартах, и в этом смысле я мало чем отличаюсь от других нейрохирургов по всему миру. Я бы сказал, мое преимущество в том, что у меня, за счет моего возраста, самый большой опыт в масштабах Берлина. Я в нейрохирургии больше сорока лет, и на самом деле нет такого случая, с которым бы я не работал.

“Крошечные сдвиги в медицине, увеличивающие продолжительность жизни пациентов на несколько месяцев — это результат работы сотен исследовательских групп по всему миру“

Вы много занимались исследовательской работой, и в том числе изучали иммунные клетки в мозге человека. Расскажите, пожалуйста, об этих исследованиях.

Я курировал несколько рабочих групп в Центре молекулярной медицины имени Макса Дельбрюка, и мы среди прочего исследовали микроглии - это удивительные клетки, которые выполняют защитные функции против воспалений, защищают нервы и глиальные клетки. Микроглии все еще не исследованы полностью, но уже ясно, что в случае с опухолями головного мозга эти клетки приносят скорее вред, а не пользу — то есть, можно сказать, теряют свою защитную роль. Это одно из важных и интересных открытий за последние 10 лет в контексте исследования опухолей мозга .

Есть ли вероятность, что оно станет фундаментом для улучшения диагностики и терапии опухолей мозга?

На данный момент во всем мире есть примерно 5.000 рабочих групп и ученых, которые задаются тем же вопросом. Я сам оглядываюсь на 40 лет исследований нейроонкологии, и должен сказать, что изменения происходят очень медленно, несмотря на невероятные усилия ученых и миллиарды евро инвестиций.

Но при этом в СМИ постоянно можно увидеть новости о том, что ученые нашли лекарство от рака. 

Да, то и дело публикуются результаты культивирования клеток (т.е. выращенных в определенных искусственных условиях), возможный эффект которых в контексте терапии более чем сомнителен. Например, утверждается, что тот или иной препарат эффективен против рака мозга, потому что под его воздействием отмирают определенные опухолевые клетки — но эти клеточные культуры сами по себе настолько чувствительны, что все клетки могут погибнуть оттого, что вы капнете на них молоком. Получается, можно заявить: “молоко убивает опухолевые клетки“? В разных университетских пресс-релизах появляются подобные новости о “прорывах” в медицине, они начинают распространятся, и это на самом деле самое страшное. Про 99% таких публикаций (если не 99,9) можно забыть. Без псевдосенсаций не проходит и дня — стремление к успеху слишком велико. В нашей научной области фантазируют и врут больше, чем где-либо еще, иногда из наивности. При этом крошечные сдвиги в медицине, увеличивающие продолжительность жизни пациентов на несколько месяцев — это результат работы сотен исследовательских групп по всему миру, которые на протяжении десятилетий прорабатывают нюансы терапии.

“Всегда существует дилемма между радикальностью вмешательства и качеством жизни”

Часто ли бывает такое, что пациенту приходится выбирать между качеством жизни и ее продолжительностью?

Это очень важный вопрос: всегда существует дилемма между радикальностью вмешательства и качеством жизни, особенно когда опухоль располагается в функциональных зонах мозга. Иногда я понимаю, что если проведу радикальную операцию, чтобы удалить максимальное количество опухолевых клеток, то вероятность того, что пациент будет парализован, будет значительно выше, чем если я прооперирую его аккуратно и сознательно оставлю часть опухоли. Это решение я, как правило, предоставляю пациенту.

В СНГ паллиативная медицина — очень чувствительная тема. Есть паллиативные центры, которые пытаются менять отношение к ней, и их посыл состоит в том, что последний отрезок жизни человека так же важен, как и все остальные. Что Вы можете сказать на этот счет?

Могу только подписаться под этим. Когда ты молод, тебе хочется раздвигать границы возможного, и ты предлагаешь пациентам рискованные решения, пытаясь себе что-то доказать. Но потом становится понятно, насколько далеко можно зайти. У меня этот момент наступил примерно 20 лет назад, и с тех пор я придерживаюсь простой этики: предлагать людям только то, что я выбрал бы для самого себя — и ничто иное. Это относится и к последнему отрезку жизни человека.

А что, по Вашему мнению, является ключом к успешному лечению?

Важно понимать актуальный научный контекст, иметь полное техническое оснащение (что, конечно, ужасно дорого) и сотрудничать с другими специалистами, например, с опытными лучевыми терапевтами. Это, пожалуй, основные условия качественного лечения.

И последнее: можете сказать, что для Вас самое ценное в Вашей работе?

Работа врача увлекательна, это постоянный вызов, и я бы совершенно точно пошел тем же путем, если бы мне снова предложили выбирать. Для меня это связано не только с тем, что я помогаю людям, но и с тем, что это высокотехнологичная профессия. Мы были первыми, кто работал с компьютерными симуляциями. Первыми, кто использовал операционный микроскоп за пределами офтальмологии. Первыми, кто работал с хирургическими роботами. Мне повезло стать свидетелем этого технического развития.