О консервативном и хирургическом лечении позвоночника, тенденциях в области и способах поддержания здоровья спины

Недавно нам удалось взять интервью у профессора Михаэля Акбара – хирурга и специалиста по лечению позвоночника с более чем 20-летним опытом работы. Доктор долгое время работал в университетских клиниках, но недавно перешел в штат частной клиники в Берлине. Мы поговорили с ним о том, с чем связан этот переход, какие важные детали есть в его практике, как сохранить здоровье спины, и задали много других интересных вопросов.

«Пациент — это не машина, которую я ремонтирую. Пациент приходит ко мне, доверяет мне, а если кто-то оказывает мне свое доверие, я не имею право подставить человека»

Работа в клинике

Вы университетский врач — почему Вы решили перейти в частную клинику? Чем особенна клиника, в которой Вы сейчас работаете — Meoclinic?

В Meoclinic пациенты получают университетскую медицину в прекрасной «упаковке». Представьте себе, что вы купили хороший, качественный подарок и завернули его в газету. Но если вы упакуете этот подарок, например, в несколько подарочных коробок, завяжите сверху красивый бант, то человек будет в предвкушении, а в конце обрадуется и удивится. Содержание то же самое, но удовольствия гораздо больше.

При этом университетская медицина, которую я изучал в течение 20 лет, всегда будет частью меня. И, конечно, большим преимуществом в моем случае является то, что я много лет учился в Гейдельбергском университете и провел более 10.000 операций. Конечно, сейчас я оперирую не так часто, как в университетской клинике — я отошел от “конвейерной” системы. Обычно у меня одновременно лечится 4-5 пациентов, которые видят меня не менее двух раз в день. После операции я регулярно посещаю своих пациентов.

Профессор Акбар, по Вашему мнению, людьми нас делает именно позвоночник. Это довольно смелое заявление — Вы могли объяснить, что именно Вы имеете в виду?

Позвоночник делает нас людьми из-за своей формы: именно благодаря S-образной форме позвоночника мы можем стоять прямо. Это то, что отличает нас от животных. Например, видно, что у обезьян форма позвоночника более округлая, но также гораздо более длинные руки, на которые они опираются спереди. Если вы посмотрите на то, как это происходит у человека, то увидите, что младенцы, когда они начинают ползать, также имеют круглую форму позвоночника. Как только ребенок встает, позвоночник окончательно формируется: шейный отдел немного прогибается назад, грудной — вперед, а поясничный — снова назад. Когда наш позвоночник деформируется, нам требуется гораздо больше мышечной силы, чтобы нормально стоять.

Еще одна причина, по которой позвоночник так важен, заключается в том, что нам, людям, нужно смотреть вперед. Когда мы жили в степях и в джунглях, способность смотреть вперед была жизненно необходима для нас — только так мы могли вовремя распознать опасность, убежать и спастись. Поэтому форма шейного отдела позвоночника, которая, в свою очередь, обусловлена формой остальных отделов позвоночника, имела решающее значение для выживания людей.

Здесь действует принцип "форма следует за функцией": изменения формы позвоночника имеют значительные последствия для его функции.

Вы могли бы описать этот принцип на примере из Вашей практики?

Однажды у меня был 18-летний пациент с искривленным позвоночником — он был круглой формы. Горбинка в грудном отделе позвоночника была увеличена, а изгиб в поясничном отделе пропал. Пациент мог ходить без боли около минуты, а затем у него не оставалось сил удерживать себя в вертикальном положении, и он вынужден был садиться. Коллеги предложили заменить пациенту тазобедренные суставы на искусственные, поскольку предполагали, что проблема связана именно с ними. К счастью, пациент снова пришел ко мне на консультацию, и я осмотрел его позвоночник. Оказалось, что проблема была связана не с тазобедренными суставами, а с тем, что его позвоночник был деформирован.

После соответствующих обследований позвоночника и планирования я провел специальную операцию, чтобы придать позвоночнику нужную форму. Через 6-7 дней после операции пациент стал ходить по палате без вспомогательных средств, без роллатора.

Но примерно через шесть недель у пациента появились боли. Я испугался — это могло быть связано со смещением винтов или с тем, что во время операции что-то пошло не так. Пациент вернулся к нам. Мы провели диагностику и обнаружили, что под подошвами его ног образовались очень сильные мозоли, потому что после операции у него появилась возможно ходить гораздо дольше, и ноги стали подвергаться гораздо большей нагрузке. Если раньше пациент мог ходить без боли не более минуты, то теперь он мог ходить час или даже два. Но его ноги не привыкли к этому. После того, как пациенту выписали стельки для стабилизации и поддержки продольного свода стопы, боли прекратились.

Консервативное лечение – разумно или нет?

Как говорит статистика, в 80% случаев операции на позвоночнике можно избежать и что всегда, когда это возможно, врачи должны делать выбор в пользу консервативного лечения. Стали ли консервативные методики стандартом лечения проблем с позвоночником в Германии?

Не могу сказать, действительно ли в 80% случаев операция не требуется. Но в немецких клиниках совершенно точно проводятся операции, которых можно было бы избежать, если бы пациента внимательно осмотрели, поставили правильный диагноз и получили второе мнение. Ко мне часто обращаются за вторым мнением, когда врач, например, сказал пациенту: "Я могу прооперировать Вас прямо завтра, потому что иначе Вы будете парализованы". Нельзя пугать пациентов. Тщательный физический осмотр, неврологическое обследование и диагностика помогают установить, нужна ли пациенту операция. Я зарабатываю деньги, помимо прочего, на операциях — но это и является камнем преткновения. Пациент — это не машина, которую я ремонтирую. Пациент приходит ко мне, доверяет мне, а если кто-то оказывает мне свое доверие, я не имею право подставить человека. Я должен выяснить, в чем проблема, найти ключи к ее решению, и тогда я смогу назначить правильное лечение, будь оно консервативное или хирургическое.

Вы себе не представляете, как часто ко мне приходят пациенты, которым провели операцию, но они не могут ответить на вопрос, что конкретно с ними делали и зачем. Но разве можно доверять свое тело человеку, который не может этого вам объяснить?

Как лично Вы справляетесь с этой проблемой?

Для меня очень, очень важно, чтобы пациент для начала понимал, в чем его проблема, почему я предлагаю операцию или почему рекомендую консервативное лечение. Иногда самая правильная стратегия — это подождать и понаблюдать, как будет развиваться ситуация, – эта стратегия называется Watch and Wait. Это помогает лучше подступиться к ситуации, очертить проблему и добиться результата минимальными возможными средствами — в этом и заключается искусство. Не завинтить пациента сверху донизу, а провести минимально возможное вмешательство с максимально возможным эффектом.

«Конечно, я получал награды, статус профессора и так далее. Но это все незначительные вещи. Самое главное — увидеть улыбку пациента в конце лечения»

Как Вы принимаете решение о том, что пациенту необходима операция?

Сначала нужно провести тщательную диагностику позвоночника: МРТ, рентген и, если необходимо, КТ и неврологическое обследование. Нередко пациента нужно осмотреть несколько раз, прежде чем принять решение об операции. И пациенты должны быть подробно проинформированы!

Существуют очень четкие критерии, которые позволяют определить, кому показана операция, а кого можно лечить консервативными или малоинвазивными методами. Показания к операции должны быть железобетонными. Если я оперирую пациента, мы вместе с анестезиологами должны быть уверены в том, что операцию можно провести здесь, в Meoclinic. На сто пациентов, которых я лечу, приходится, наверное, один пациент, которого нельзя оперировать в нашей клинике из-за проблем с сердцем или легкими. Пациентам с предсуществующими заболеваниями внутренних органов и высоким профилем риска я предлагаю альтернативные способы проведения операции.

Как часто операция все-таки нужна?

В моей клинической практике показания к операции есть примерно у 10-30% пациентов. На мой взгляд, эта цифра все еще слишком высока.

Существует ли определенный возраст, после которого оперировать пациента уже нельзя?

Однажды я оперировал 92-летнюю женщину. Некоторые пациенты, которых я лечил, были еще старше. Если говорить об операции, возраст человека по факту не имеет значения. Иногда я встречаю 80-летних пациентов, которые выглядят на 60. Пациент должен быть здоров, то есть иметь здоровое сердце и легкие и чувствовать себя хорошо. Конечно, у пожилого пациента риски выше, чем у 20-, 30- или 40-летнего. Если 92-летняя женщина перенесла три инсульта и инфаркт, то, конечно, нужно всеми способами стараться избежать операции. Если жизнь пациента находится под угрозой, например, из-за инфекции позвоночника, мы тоже должны найти другой подход. Но если у 92-летней женщины хорошее здоровье, а такое бывает, то ее можно оперировать.

Если говорить о консервативном лечении — Вы лично подбираете пациенту комбинацию консервативных методик?

Если я вижу, что пациенту нужна не операция, а консервативное лечение, я составляю план физической терапии и упражнений. Для этого я работаю с физическими терапевтами, которые хорошо разбираются в разных клинических картинах и специализируются на заболеваниях позвоночника.

Как выглядит процесс реабилитации пациента после операции на позвоночнике? Вы продолжаете “вести” пациентов на этапе реабилитации или ими занимаются ваши коллеги?

Я специализируюсь не только на ортопедии и травматологии, но и на физической и реабилитационной медицине. После операции мы предлагаем пациенту реабилитацию, во время которой его сопровождает хирург, который эту операцию проводил. Это значит, что я слежу за заживлением послеоперационных ран и направляю работу других терапевтов. Если у них возникают вопросы, они могут обратиться непосредственно ко мне, что упрощает весь процесс, – и это не сказывается на качестве. Таким образом, пациент получает все “из одних рук”.

Это самое замечательное, что можно предложить пациенту. Вместо 25 человек — один врач, который вас принимает, проводит операцию или консервативную терапию, а затем сопровождает вас в процессе реабилитации. Это концепция обеспечивает большую безопасность для пациента, и этого определенно не хватает в Германии. У нас в стране есть всего несколько клиник, где реализуется эта целостная концепция.

Насколько боль в спине связана с психологическим состоянием человека?

Существует специфическая и неспецифическая боль в спине. Специфическая боль возникает в результате изменений, которые можно выявить — то есть установить органопатологическую причину боли. Специфическая боль может быть вызвана смещением позвонка, опухолью или износом позвоночника.

С неспецифической болью дело обстоит иначе. У меня была 16-летняя пациентка с сильными болями в спине. Она с трудом держалась на ногах, ей требовалась помощь при ходьбе — огромный стресс для всей семьи. Снимок МРТ не выявил ничего экстраординарного и соответствовал возрасту девочки.

Я работаю интуитивно — то есть я многое могу распознать по жестам и движениям человека. Поэтому я спросил у пациентки, как у нее дела в школе. Она рассказала: четыре смены школы, буллинг с первого класса, то есть 10 лет издевательств со стороны одноклассников. Унижение и эмоциональный стресс оставляют глубокие раны, не физические, а психологические.

Дети и подростки, по моему опыту, обычно не страдают от болей в спине. Поэтому, если ко мне приходит десятилетний ребенок с болями в спине, первым делом нужно исключить опухоль или инфекцию. Если органические причины исключены, нужно искать другие причины — возможно, здесь замешаны именно психосоциальные факторы. Из-за них может развиваться неспецифическая боль. Нужно быть очень осторожным, чтобы не навредить пациенту и не назначить ненужную операцию, а найти истинную причину.

О спинальной медицине и о том, как сохранить здоровье спины

С какими клиническими картинами Вы чаще всего сталкиваетесь в своей практике?

Среди пожилых людей чаще всего встречается износ позвоночника. Второе по частоте заболевание — стеноз позвоночного канала: слишком узкий позвоночный канал, из-за которого пациенты испытывают боль в спине и ногах при стоянии и ходьбе. Грыжи межпозвоночных дисков могут развиваться и у молодых пациентов, но чаще это происходит в среднем возрасте. В пожилом возрасте также часто встречаются остеопороз и спонтанные переломы позвонков. Еще одна распространенная клиническая картина — дегенеративный сколиоз. Он часто развивается из-за нестабильности поясничного отдела позвоночника, которая, в свою очередь, связана с дегенеративными изменениями.

У нашего стареющего населения на первый план выходят дегенеративные заболевания позвоночника, особенно в поясничном и шейном отделах, и в меньшей степени в грудном отделе, поскольку грудная клетка и грудной отдел позвоночника менее подвижны.

Из-за недостатка физической активности и неправильного питания в нашем обществе все больше людей страдают от ожирения, диабета или метаболического синдрома. Это повышает риск развития инфекций позвоночника (спондилодисцита).

Наблюдаете ли Вы определенные тенденции в том, что касается заболеваний позвоночника?

Население сейчас в целом становится гораздо старше, чем 30-40 лет назад. Помимо таких проблем, как диабет или ожирение, старение населения означает также старение позвоночника.

Кроме того, требования пациентов очень изменились — пожилые люди уделяют больше внимания своей внешности и хотят не просто сидеть на диване и смотреть телевизор, а вести полноценную жизнь: кино, театр, музеи, хобби, встречи с людьми, занятия спортом. Разные ожидания со стороны пациентов требуют разных подходов к терапии, и это необходимо учитывать при лечении.

Как лучше всего поддерживать здоровье спины?

Один из способов защитить свой позвоночник — оставаться в пределах своего нормального веса. Очевидно, что человек весом 130 килограммов при росте 1,80 м испытывает иную нагрузку на позвоночник, чем тот, кто весит 75 кг.

Очень важно заниматься спортом, много двигаться, укреплять мышцы спины и живота. Есть исследования, которые показывают, что сильные мышцы живота и спины значительно смягчают осевую нагрузку на поясничный отдел позвоночника, а значит, защищают от износа.

Кроме того, важно придерживаться здорового питания и как можно чаще менять положение во время работы. Я считаю, что сидячее положение для нас в принципе неестественно.

«Разные ожидания со стороны пациентов требуют разных подходов к терапии, и это необходимо учитывать при лечении»

С начала пандемии COVID-19 многие люди стали работать из дома. Как Вы думаете, вредит ли домашний офис здоровью нашей спины?

В концепции домашнего офиса как таковой нет совершенно ничего плохого. На самом деле, работа из дома создает довольно хорошие условия для позвоночника. Представьте себе: вы работаете из дома за компьютером. В перерыве вы разбираете стиральную машину или делаете несколько упражнений для спины, затем возвращаетесь к работе на пару часов, после этого идете за покупками и начинаете готовить — в процессе вы двигаетесь, и позвоночник испытывает разные виды нагрузки. Вы можете добиться отличных результатов, выполняя упражнения с собственным весом по 15 минут в день.

Как Вы думаете, что ожидает Вашу область специализации в будущем?

В будущем искусственный интеллект и большие данные, безусловно, будут играть существенную роль в диагностике и подборе оптимальной стратегии лечения. Уже сегодня есть системы, которые "питаются" огромными объемами данных и способны благодаря этому распознать то, что человек может пропустить в процессе диагностики.

Еще один момент связан, конечно же, с хирургической навигацией. Я абсолютно уверен, что будущее этой сферы за робот-ассистированными технологиями. Сейчас на конгрессах много обсуждают робототехнику, будь то операции на бедре, колене или позвоночнике. Робот-ассистированные системы уже используются в клинической практике.

Считаете ли Вы, что в будущем врачи будут сразу изучать дисциплину на робот-ассистированных системах?

Я надеюсь, что этого не произойдет, и что врачи сначала будут получать фундаментальное образование. Только представьте: вы в чужой стране, едете на машине, а впереди пропасть. Но навигатор ведет вас туда, потому что с устройством что-то не так. Вы можете выглянуть из машины и увидеть, что вы разобьетесь, если продолжите движение. А еще, например, если вы не будете следить за дорогой собственными глазами, то вы заблудитесь. Именно в этом суть: всецело полагаясь на технику и не перепроверяя ее, вы подвергаете себя риску. С другой стороны, если вы совсем не доверяете технике, то может случиться так, что дорога займет больше времени или вы поедете не тем путем. Это примерно как включать навигатор по дороге домой с работы, несмотря на то, что вы прекрасно знаете дорогу. Навигатор может подсказать вам, например, что дорога в данный момент перекрыта, и найти более быстрый альтернативный вариант.

Например, с помощью техники “свободной руки” (которой я учился) я ставлю педикулярные винты быстрее, чем с помощью робот-ассистированной системы. А чем быстрее вы работаете во время операции, тем короче анестезия, время кровотечения и ниже риск инфекции. Но задача не в том, чтобы работать быстро, а в том, чтобы работать быстро и точно.

Однако в будущем навигация и робототехника откроют совершенно новые возможности в хирургии и будут приобретать все большее значение.

О работе ортопеда-хирурга

Я слышала, что хирургам нельзя пить много кофе, чтобы во время операции у них не дрожали руки. Что еще особенно важно в Вашей области?

Нужно постоянно тренироваться. То количество операций, которые я провел, можно сравнить с ездой на велосипеде. Вы можете не ездить на велосипеде 10 лет, но потом сесть и сразу же поехать. Но еще это немного похоже на игру на скрипке, где нужно постоянно развивать навыки мелкой моторики. Так что нашу работу можно описать так: вы едете на велосипеде и одновременно с этим играете на скрипке.

Требует ли Ваша работа определенного темперамента или черт характера?

Конечно, огромной, необычайной страсти.

«Все, что я говорю своим пациентам, мне следует делать самому. Но вы, наверное, знаете, что врач — самый худший пациент»

А как Вы проводите свое свободное время?

Я люблю путешествовать, а иногда, когда есть такая возможность, бездельничать, потому что все свое остальное время я должен поддерживать себя в рабочем состоянии. Я немного занимаюсь спортом, но не в спортзале, а больше дома. Я заметил, что если я делаю это каждый день, то могу без проблем стоять за операционным столом гораздо дольше. И если я хочу работать ближайшие 20 лет, я должен быть уверен в здоровье своего позвоночника. Все, что я говорю своим пациентам, мне следует делать самому. Но вы, наверное, знаете, что врач — самый худший пациент.

Что Вы считаете важнейшим достижением в своей карьере?

Самым ценным достижением в моей карьере является то, что я смог помочь большинству пациентов, которых я лечил. Конечно, я получал награды, статус профессора и так далее. Но это все незначительные вещи. Самое главное — увидеть улыбку пациента в конце лечения. Но для этого требуется 20 лет опыта. Еще я счастлив, что имел возможность учить своих коллег и передавать им свой опыт и знания.