О дилемме между здоровьем и эстетикой, работе пациента над собой и о профессиональных успехах

В новом интервью Райнхардт Бшорер, челюстно-лицевой хирург с огромным уникальным опытом, рассказывает о том, как он первым в современной медицине совершил полную «пересадку» носа, о «перепрограммировании» лица и, наконец, о том, что иногда пациенту приходится работать над своей проблемой не меньше, чем врачу.

О самой сложной операции 

«Мы, микрохирурги, должны быть тореадорами и держаться, пока все не будет хорошо» 

Вы одним из первых провели полную пересадку носа в 1998 году. Об этом писали газеты и говорили по ТВ. Расскажите, как это было.

Я хорошо помню ту операцию, потому что она была ужасно сложной — я оперировал трое суток без перерыва. Это был 26-летний мужчина, который как раз собирался жениться. Он ремонтировал у себя в саду беседку, и вырезал каким-то резаком окошко в стене. А поскольку это было высоко, он стоял на табуретке, и вдруг потерял равновесие и стал падать назад. Он рефлекторно взмахнул руками и полностью отрезал себе нос и часть верхней губы. Когда он приложил к носу платок, он еще не успел этого понять. Это заметил его друг и повез его в больницу — без носа. Когда они приехали, я спросил «а где нос?», и мне сказали, что нос упал. Но дома все еще была невеста моего пациента, она нашла отрезанную часть носа и привезла ее нам.Я решил, что должен сделать все возможное , чтобы вернуть нос. Под общим наркозом я продезинфицировал рану, осмотрел нос и начал искать сосуды, с помощью которых его можно было бы пришить обратно. Нашел в переносице две совсем маленькие артерии, идущие наверх, примерно 0,2 миллиметра в диаметре. И 14 часов я пришивал нос при помощи этих артерий. Были бы они чуть-чуть тоньше — и сшить не получилось бы.

Целых 14 часов?

Да. Это было ужасно тяжело и требовало неимоверной концентрации — при каждом вдохе и выдохе, изображение в окуляре дрожало. Но сшить сосуды получилось, в нос вернулся кровоток, нос стал нормального цвета — я был очень доволен.Пациента отправили в отделение интенсивной терапии, а через пару часов мне позвонили и сказали , что нос темнеет и становится синим. И я понял, что приток крови есть, а оттока — нет. Представьте себе автомобильную трассу, когда впереди из-за аварии вдруг образовалась пробка, а выехать из нее уже нельзя. Точно так же клетки крови могут “застрять” в сосудах. Уровень кислорода, связанного с молекулами гемоглобина, начинает падать, гемоглобин приобретает сине-фиолетовый цвет — из-за этого, например, у вас зимой на морозе синеют губы, ведь сосуды от холода сужаются. В общем, я снова отправил своего пациента в операционную.Я «пробил» застоявшуюся кровь в сосудах и много часов подряд заново их сшивал. Нос стал нормального цвета, и пациент отправился на интенсивную терапию. А на следующий день все началось опять, но я понимал, что еще раз оперировать нельзя. У меня возникла новая идея — я посадил ему на нос пиявок, чтобы они высасывали застоявшуюся кровь. Но лучше не становилось. Коллеги из отделения говорили мне, что так дальше дело не пойдет — но я же не мог оставить своего пациента без носа!

Я продолжал искать решение, хотя был ужасно уставшим. Это был 1998 год, с интернетом все было плохо, но у меня был доступ к медицинской базе данных. Я перебирал ее и наткнулся на статью одного корейца, у которого был пациент с похожей проблемой в ноге. Врач подвел ему шунт к трансплантату, связав с помощью шунта артерию и вену — артерия подает кровь, а вена выводит ее из трансплантата. Я позвонил в клинику и сказал «срочно везите пациента в операционную, мне нужно сделать ему шунтирование». И я провел маленькую носовую артерию к вене в верхней губе, так что кровь наконец-то начала нормально циркулировать: кровь поступала в нос через одну артерию и попадала в вену через другую артерию благодаря перепаду давления. Нос стал приживаться. Это вызвало тогда много внимания со стороны прессы, я даже был в студии у Гюнтера Яуха (известный немецкий телеведущий) — мою операцию назвали медицинским достижением года.

Получается, на тот момент не было никаких гайдлайнов, как проводить такую трансплантацию? По сути, Вам пришлось импровизировать? Это удивительно, когда новые методики изобретаются не в лаборатории, а буквально в операционной.

Верно, да. Для таких редких явлений не существует стандартов или протоколов. Впоследствии, когда ты уже придумал, как это воплотить, начинаешь винить себя — почему нельзя было сразу догадаться? Конечно, могло быть и быстрее, но хорошо, что я все-таки успел и что все получилось.

То была самая долгая операция, которую Вы проводили?

Да. Я прерывался, но ненадолго. Только отходил поесть, потому что невозможно было оперировать несколько дней в режиме нон-стоп.Два года назад я проводил операцию в Испании, было очень трудно и напряженно. И коллега из той клиники в критический момент, когда мы были на грани отчаяния, весело сказал мне: «да, у нас, микрохирургов, только так — мы должны быть тореадорами и держаться, пока все не будет хорошо».

О философии пластической хирургии

«Если мы с пациентом пришли к информированному согласию — то он будет доволен. А значит, что и врач тоже» 

В челюстно-лицевой хирургии нет единственного верного решения, а финальный результат во многом зависит от видения врача. Как Вам кажется, это проблема?

Я бы сказал, что это проблема. У многих врачей есть личное мнение, которым они руководствуются, и часто это совсем не идет на пользу пациентам. В пластической хирургии это недавно осознали. Сегодня в этой сфере закреплен однозначный принцип — так называемый «informed consent» (информированное согласие), который врач обязан установить с пациентом. Я должен быть в состоянии точно понять запрос пациента, объяснить и визуализировать для него все возможности, чтобы он выбрал результат, который ему нужен. Сегодня у нас отличные возможности для этого: я могу наложить 3D-изображение на визуализацию черепа пациента, увеличить или уменьшить нос, сдвинуть вперед подбородок. Если мы с пациентом пришли к информированному согласию — пациент знает, чего он хочет, он донес это до меня, и я могу это воплотить — то он будет доволен. А значит, что и врач тоже. Это и есть самое прекрасное в моей работе — обратная связь, которую я получаю. Во многих профессиях этого нет, а врач всегда чувствует благодарность, если хорошо делает свою работу.

Часто у Ваших пациентов нереалистичные ожидания?

Когда ко мне приходит пациент на эстетическую коррекцию, мне очень важно удостовериться, реалистичны ли его представления или он хочет, в лучшем случае, что-то невыполнимое, а в худшем — страдает от психологических проблем, связанных с его внешностью. К ним относится синдром дисморфофобии, когда пациент не принимает собственное тело, а любые манипуляции делают его только более несчастным. Моя задача — заметить это и направить пациента к психологу или психиатру. Они анализируют, насколько здоровое у пациента отношение к своему телу. И только после того, как они скажут, что пациент готов к вмешательству, я буду его проводить. Иначе можно попасть в заколдованный круг, внутри которого пациент никогда не будет доволен. Этого нельзя допускать, ведь как врач ты клянешься помочь пациенту и не навредить.

А Ваш пациент всегда может заранее узнать, каким будет финальный результат?

Благодаря 3D-снимкам и 3D-КТ мы можем заранее сориентировать пациента, каким будет результат . И да, все, что касается внешних изменений — нос, подбородок, коррекция шрамов — все это сегодня можно заранее визуализировать.Прежде чем провести операцию, которая изменит внешность пациента, мы сначала проводим ему эту операцию виртуально. Представьте себе, при помощи МРТ или КТ мы получаем трехмерную модель головы пациента. Вырезаем из нее опухоль, образовывается отверстие. Потом инженер-программист помогает нам перейти в область бедра, вырезать оттуда подходящий кусок, переместить его в челюсть и посмотреть — хорошо ли он подходит или лучше взять малую берцовую кость, которая немного длиннее? Затем на компьютере мы вырезаем эти части и составляем «cutting guides» (хирургические шаблоны). Мы печатаем эти шаблоны, а во время операции накладываем их на кость пациента и можем вырезать фрагменты точно так же, как в визуализации на компьютере. И они подходят друг к другу, как ключ к замочной скважине.

О дилемме между красотой и здоровьем

«В опухолевой хирургии есть самое главное правило, которое гласит: сначала нужно лечить основное заболевание, например, рак, т.к. пациент должен выжить»

Коррекция носа — самое частое, с чем к Вам обращаются в сфере эстетической хирургии?

Да, коррекция носа распространена больше всего. При этом у пациентов часто бывают не только эстетические, но и медицинские причины исправить форму носа. Иногда нос как бы свисает, как капля, и в таких случаях дыхание через нос у пациента может быть затруднено.

А какие самые частые функциональные нарушения, с которыми к Вам обращаются?

У нас в отделении есть пункт первой помощи, куда приходят пациенты с травмами лица. В теплое время года происходит очень много велосипедных аварий, потому что всем хочется на улицу, на свежий воздух. Из-за этого, кстати, приходит все больше людей с травмами лица от ударов и с переломами носа. Нос ломается чаще всего, на втором месте — скуловая кость, которая находится прямо под глазом. После них по распространенности идут переломы челюсти.

Как в Вашем отделении оказываются онкологические пациенты?

Мы часто имеем дело с карциномой ротоглотки, которая как правило возникает из-за курения, алкоголя и их комбинации. Лечение проходит так: когда к нам приходит пациент с язвами в ротовой полости, мы проводим клинические обследования и изучаем наши возможности, а потом выносим этот случай на обсуждение на нашем междисциплинарном онкологическом консилиуме. Там мы общаемся с радиологами и онкологами, которые могут назначить лучевую или химиотерапию. Но при раке ротоглотки лучшие результаты дает хирургическое удаление опухоли: в среднем пятилетняя выживаемость после операции у нас составляет 75%. Но мы все равно обсуждаем каждый случай вместе, и при крупных опухолях вынуждены комбинировать операцию с лучевой или химиотерапией.После обсуждения стратегии на консилиуме мы готовим пациента к операции. Пытаемся сделать так, чтобы он бросил пить, курить, начал заниматься спортом. Во время операции мы полностью удаляем опухоль и примерно 1 сантиметр ткани вокруг нее, чтобы можно было утверждать — высока вероятность того, что рак не вернется. Крупные операции в нашем отделении длятся примерно 12 часов. После удаления опухоли у пациента часто остается большое отверстие, например, на месте челюстных костей. Ткани, которые мы удалили, мы заменяем во время той же операции: одна часть команды занимается удалением опухоли, другая — трансплантацией тканей. Мы пересаживаем пациенту, к примеру, фрагмент малой берцовой кости на место нижней челюсти. Иногда получается не только сформировать новую челюсть, но и сразу же вставить туда зубные имплантаты.

Как в подобных случаях выбирать между эстетикой и функциональностью?

В опухолевой хирургии есть самое главное правило, которое гласит: сначала нужно лечить основное заболевание, например, рак, т.к. пациент должен выжить. Затем нужно восстановить форму и функцию органа, и в последнюю очередь — эстетику. Если какой-то шаг в этой последовательности пропустить, то, возможно, вернуться к нему в другое время уже не получится. Еще один наглядный пример, связанный с эстетикой и функциональностью: у людей в северных регионах подбородок часто задвинут назад. И в этой ситуации человек может пойти к пластическому хирургу, который, не очень хорошо зная строение зубов и челюсти, предложит пациенту пластическую операцию и «наклеит» ему подбородок из силикона. Мы же сначала предложим пациенту надеть брекеты на полгода, подвинуть нижнюю челюсть на правильную позицию, и тогда выровняются и зубы, и форма подбородка. За такие случаи должен браться челюстно-лицевой хирург, а не тот, для кого важна только эстетика.

А Ваш пациент вправе выбирать сам? Например, он хочет эстетический результат.

Он, конечно, может это сделать. Но только после детального разговора, в котором ему объяснят все возможные плохие последствия. Пациенту нужно будет подписать согласие, которое означает, что он несет ответственность за свое решение.

О работе с пациентами

«Иногда результата нужно подождать, а для этого необходимо оставаться на связи с пациентом»

Получается, результат в Вашей сфере зависит не только от хирургической работы, но и иногда от работы пациента?

Совершенно верно . У меня была совсем юная пациентка с врожденным синдромом Мёбиуса. Это заболевание, при котором лицевой нерв — nervus facialis — парализован с обеих сторон. То есть, представьте себе, у девочки вообще не было мимики, она могла двигать только нижней челюстью. Я пересадил ей в область лица, с обеих сторон, мышцы, взятые с внутренней стороны бедра — они называются muskulus gracilis. Нервы этих мышц ног я соединил с жевательными нервами, которые находятся в щеках. Когда проводишь такую трансплантацию, чувствуешь себя как на горячих углях: нерв регенерируется примерно на миллиметр в день, и ты ждешь — только бы получилось, только бы сработало!В итоге эта девочка за полгода перепрограммировала жевательные нервы таким образом, что они стали иннервировать бедренные мышцы. И освоила нормальную мимику. Это было удивительно. Такие вмешательства по сути относятся к направлению микротрансплантации.

То есть она приказывала мозгу шевелить жевательные мышцы? Чтобы нерв, который изначально отвечал за них, начал функционировать на новом месте?

Да, точно. Ей нужно было каждый день в течение часа стоять перед зеркалом и отдавать команды мозгу двигать жевательные мышцы, которые, в свою очередь, активировали лицевые мышцы. Так у девочки получилось осознанно натренировать мышцы и начать их контролировать — она научилась смеяться, шевелить уголками рта, зажмуриваться.

Вы поддерживаете контакт со своими пациентами?

У меня есть пациенты, которых я лечил еще младенцами, и некоторым из них нужно приходить ко мне на осмотры раз в год. С некоторыми мы регулярно общаемся через Whatsapp — у меня нет проблем с этим. Я люблю свою работу и рад, если кто-то продолжает со мной консультироваться после лечения, ведь это значит, что пациент доволен, а иначе бы он уже обратился к кому-то другому.Еще я недавно начал проводить видеоконсультации. То есть, пациент из Москвы может связаться со мной напрямую, если подключится к специальной платформе для таких видеоконсультаций.

У Вас много пациентов из других стран?

До пандемии у меня почти каждую неделю был хотя бы один такой пациент. Это всегда очень вовлеченные пациенты, ведь каждый из них посвятил много времени поиску оптимального лечения. У пациентов из Германии часто другой подход, потому что они просто приходят в клинику, получают лечение и воспринимают это как нечто само собой разумеющееся. А пациенты из других стран нацелены на результат и действительно готовы на многое, чтобы вернуть здоровье.Недавно, в конце прошлого года, у меня был пациент из Москвы, маленький мальчик. У него была опухоль в глазу рядом со зрительным нервом, nervus opticus. Это очень чувствительный нерв. Родители мальчика возили его по клиникам в Германии, Швейцарии и где-то в Италии, и везде им говорили разные вещи. Я был уверен, что опухоль нужно удалять, чтобы сохранить мальчику глаз. Другие врачи вообще сомневались в том, что это опухоль, и хотели лечить мальчика инъекциями. Так или иначе, родители все-таки обратились ко мне и решились на операцию. Мы прооперировали мальчика при помощи микроскопа и с использованием нейронавигации, удалили опухоль вокруг зрительного нерва, но оставалось непонятно, что будет с его зрением. Он с родителям вернулся в Москву, но мы продолжали переписываться в Whatsapp. Они присылали мне видео, и я видел, что его зрачки уменьшаются и увеличиваются — реагируют на свет. Через три месяца офтальмолог из Москвы сказал, что у мальчика точно есть черно-белое зрение. А неделю назад мне сообщили, что он видит цвета. Иногда результата нужно подождать, а для этого необходимо оставаться на связи с пациентом. Это очень радостно.