Об операциях на сердце, рисках рецидива и критериях, по которым нужно выбирать клинику для лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Доктор медицинских наук, профессор и оперирующий кардиохирург Сергей Леонтьев из Кардиоцентра Лейпцига, одной из самых известных клиник кардиохирургического профиля в Германии, рассказывает, как проводят минимально-инвазивные операции на сердце без вскрытия грудной клетки, по каким параметрам стоит выбирать госпиталь для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, и за счет чего снижаются риски рецидивов в кардиологии.

Работа в ведущей кардиологической клинике Европы

«Мы проводим, например, от 6 до 8 операций TAVI в день. Выполняем более 2.000 абляций и более 1.500 имплантаций кардиостимуляторов в год — это тоже очень большие цифры, говорящие об опыте, накопленном в клинике»

Кардиоцентр Лейпцига признан лучшей кардиохирургической клиникой страны по версии журнала Focus в 2012-2017 году и с тех пор сохраняет лидирующие позиции. Также и ее врачи ежегодно входят в списки лучших специалистов Германии. Расскажите, как это удается?

Кардиоцентр Лейпцига действительно является ведущей кардиологической и кардиохирургической клиникой Германии и Европы. Здесь сконцентрирован интеллектуальный потенциал по трем основным направлениям в кардиоваскулярной медицине: кардиологии, кардиохирургии и аритмологии. Это позволяет нам использовать и применять самые последние технологии и подходы в лечении тех или иных заболеваний.

Прежде всего клиника известна минимально-инвазивными методиками в кардиохирургии. Некоторые из них родились прямо у нас в клинике и применяются со дня основания. К примеру, минимально-инвазивная реконструкция митрального клапана. На сегодня у нас выполнено более 6.500 таких операций, и это самый большой опыт в мире. Данная операция выполняется через маленький разрез с правой стороны без открытия грудной клетки, что значимо снижает операционную травму и облегчает послеоперационный период. Кроме этого у большинства пациентов нам удается сохранить их собственный клапан и избежать его замены, что особенно важно у пациентов молодого возраста. У определенной категории пациентов мы активно применяем операции по реконструкции аортального клапана.

А какие еще методики и медицинские техники родились в клинике? Как по ним продолжается работа?

В последние 10 лет широкое распространение получили эндоваскулярные методики в кардиохирургии и кардиологии. Одна из них — это TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана).

Транскатетерная хирургия клапанов — это на сегодняшний день одно из самых перспективных и быстро развивающихся в кардиохирургии направлений. Первую такую операцию в Европе сделали как раз у нас, в стенах клиники в Лейпциге. И наша клиника также была одной из первых, применившей TAVI широко в клинической практике. Сейчас в Европе, и в частности в Германии, этот метод является основным в лечении пациентов повышенной группы риска с критическим стенозом аортального клапана. К этому методу сейчас приковано внимание, расширяются показания для этой операции.

Если раньше TAVI была показана в основном пожилым пациентам, старше 80 лет, с самыми высокими рисками, то сейчас методика рекомендована Европейской Ассоциацией Кардиологов и Европейской Ассоциацией кардиоторакальных хирургов к применению у пациентов и средней группы риска. Или же пациентам, у которых нет возможности выполнить открытую операцию по причине сопутствующей патологии.

Вы проводите более 1.000 операций TAVI в год, это в 2-3 раза выше, чем у большинства других кардиологических центров в Европе и России. Расскажите, в чем особенности этой операции?

TAVI — это операция на сердце, проходящая без разреза на грудной клетке. Под местной анестезией делается укол в паховой области, затем вводятся инструменты, которые позволяют установить сердечный клапан. При TAVI мы добиваемся минимальной хирургической травмы. Пациент фактически без наркоза и без разреза. В ходе операций мы можем даже разговаривать с нашими пациентами. Все это позволяет пациенту уже на следующий день самостоятельно перемещаться в пределах стационара. Через 5-7 дней пациент обычно выписывается из клиники.

Насколько пациент в кардиохирургии может сам делать выбор метода вмешательства? Например, выбрать TAVI, а не открытую операцию.

Современная европейская медицина, разумеется, дает выбор пациенту. Надо понимать, что пациенты сейчас хорошо информированы благодаря интернету и средствам массовой информации. Нам, врачам, задают вопросы, а мы отвечаем. Тут очень важен контакт врач-пациент, чтобы пациент мог прежде всего высказать свои пожелания, а мы могли объяснить ему особенности того или иного вида лечения, чтобы совместно принять решение.

Да, сейчас многие молодые пациенты хотят у нас сделать TAVI, а не идти на открытую операцию на сердце. Но как уже я отметил, данная операция рекомендована пациентам высокого и иногда среднего риска. В ходе беседы мы объясняем пациенту, что данная методика используется только 15 лет, и имеющиеся отдаленные результаты не позволяют судить о том, что происходит с клапаном через более чем 10 лет, особенно у пациентов молодого возраста. Поэтому мы рекомендуем молодым пациентам открытую операцию, которая, однако, выполняется минимально-инвазивным методом, через маленький разрез.

В чем секрет успешных операций?

«Главное — это, конечно, опыт врача и его умение работать, слаженность всего коллектива медицинского учреждения»

Правда ли, что кардиохирургия — это на 90% стандартные операции, включая минимально-инвазивные?

Действительно, большая часть кардиохирургических операции являются на сегодняшний день стандартными. В Кардиоцентре Лейпцига все минимально-ивазивные вмешательства проводятся по стандартному протоколу и, благодаря большому числу выполняемых операций, являются рутинными процедурами.

Можно ли тогда сказать, что оборудование — один из главных факторов успеха?

Любые новые методики требуют серьезной технической поддержки. Мы используем самые новые методы диагностики и визуализации сердца — ЭХО, МРТ, КТ. Они позволяют нам, насколько это возможно, воссоздать структуру сердца пациента. Однако говорить, что наличие какого-либо определенного оборудования является главным фактором успеха — неправильно. Главное — это, конечно, опыт врача и его умение работать, слаженность всего коллектива медицинского учреждения.

В вашей клинике находится крупнейшая лаборатория аритмологии в Европе, в связи с этим также есть вопрос. Многих пациентов беспокоит достаточно высокая вероятность рецидива после абляций, есть какие-то способы минимизировать ее?

Вероятность рецидива после радиочастотной абляции у пациентов с мерцательной аритмией составляет 20-30%. Пациенту, чтобы минимизировать вероятность рецидива, необходимо в первую очередь вовремя обратиться к специалисту, вовремя начать лечение и выбрать профильную, специализированную клинику. Наше отделение аритмологии — одно из крупнейших в Европе. У нас разработаны алгоритмы для ведения пациента, позволяющие снизить риски до минимума. Это 3D-визуализация полостей сердца, оценка коронарного русла и другие методы диагностики. В зависимости от результатов обследования мы подбираем в каждом конкретном случае оптимальный метод абляции.

Да, в среднем число рецидивов составляет 20-30%, и это честные данные. Надо понимать, что тут многое зависит от того, насколько долго у пациента наблюдается та или иная форма аритмии, от размеров камер сердца и сопутствующих заболеваний. Важно понимать, что чем раньше начинается лечение и в частности выполняется абляция, тем больше шансы на успех и меньше риск рецидива. Поэтому мы рекомендуем пациентам как можно раньше выбрать свою клинику и пойти на вмешательство.

«Сердечная команда» для каждого пациента

«Я считаю, что современные методы диагностики и визуализации позволяют как в России, так и в Германии выполнить полноценное обследование пациента с сердечной патологией. Однако нужно не только поставить диагноз, но и выбрать правильный метод лечения на основании полученных данных»

А как пациенту выбирать клинику кардиохирургического профиля?

В первую очередь нужно обращать внимание на количество проводимых операций по вашему профилю. Если в стационаре проводится больше 200 операций того вида, который необходим пациенту, в год, то понятно, что у врачей есть необходимый опыт в диагностике, проведении операции, и в крайнем случае в лечении осложнений. Неоправданно выбирать клинику, где данные операции выполняются с недостаточной частой.

Мы проводим, например, от 6 до 8 операций TAVI в день. Выполняем более 2.000 абляций и более 1.500 имплантаций кардиостимуляторов в год — это тоже очень большие цифры, говорящие об опыте, накопленном в клинике.

Как строится у вас в клинике ведение иностранных пациентов? Они могут связаться с Вами лично после выписки?

Если в послеоперационном периоде у пациента или у его лечащего врача на родине появляются вопросы, мы всегда на них ответим. Пациент, выписываясь, не теряет с нами связь. Я в постоянном контакте со своими пациентами, которые уже выписались. У меня есть множество совместных пациентов с российскими коллегами, которые всегда могут связаться с нами, как планово, так и в экстренной ситуации.

Пациенты, даже у нас в России, все чаще слышат слова «междисциплинарный подход». Что это такое в Вашем понимании?

В современной медицине невозможно быть хорошим специалистом сразу во всех направлениях. Только совместная работа врачей разных специальностей позволяет оценить все данные пациента, чтобы предложить ему оптимальное лечение.

Выполнением любой кардиохирургической операции у нас занимается «сердечная» команда (Heart Team). Она состоит из кардиолога, кардиохирурга, анестезиолога, специалиста по визуализации (в России их называют рентгенологами) и терапевта. «Сердечная» команда после полноценной оценки клинического состояния пациента и рассмотрения результатов обследования принимает решение о тактике лечения пациента.

Это и есть в нашем понимании междисциплинарный подход.

Недавно к нам поступил пациент со сложным поражением сосудов сердца. Была запланирована операция аортокоронарного шунтирования, однако в ходе обследования выяснилось, что у пациента наблюдается также тяжелое поражение сосудов нижних конечностей, поражение легких и, кроме этого, было выявлено онкологическое заболевание толстой кишки. Мы провели междисциплинарный консилиум, на который, помимо кардиолога и кардиохирурга, был приглашен гастроэнтеролог и терапевт. Совместно было принято решение провести пациенту эндоваскулярное вмешательство — стентирование коронарных артерий — и отказаться от большой кардиохирургической операции. Такое возможно только при применении междисциплинарного подхода.

Что это значило для пациента?

Отказавшись от открытой операции, мы минимизировали операционную травму, и это позволило пациенту начать в кратчайшие сроки лечение онкологического заболевания.

В каких случаях чаще всего нужно второе мнение немецкого врача в кардиологии и кардиохирургии?

Прежде всего всем, у кого есть сомнения в своем диагнозе и тактике лечения. Я считаю, что современные методы диагностики и визуализации позволяют как в России, так и в Германии выполнить полноценное обследование пациента с сердечной патологией. Однако нужно не только поставить диагноз, но и выбрать правильный метод лечения на основании полученных данных.

Я чаще всего рекомендую второе мнение молодым пациентам с клапанными патологиями и выраженным поражением коронарных артерий. Только небольшое количество клиник в Германии и России предлагают таким пациентам реконструктивные вмешательства. Операции по реконструкции клапанов позволяют сохранить собственный клапан пациента и избежать приема препаратов, разжижающих кровь. Это благоприятно влияет на отдаленные результаты. К нам часто обращаются такие пациенты, которым уже несколько раз отказали в реконструкции митрального клапана. В подавляющем большинстве случаев в нашей клинике мы можем им помочь.