Что такое "ядерная медицина" и как она лечит опасные заболевания

Ядерная медицина подразумевает использование радиоактивных веществ в диагностических и терапевтических целях. В чем разница между ядерной медициной, радиотерапией и радиологией, что такое радионуклидная терапия и какие терапевтические подходы в настоящее время являются очень перспективными? Об этом мы поговорим сегодня с профессором д-ром Штефаном Дрезелем, руководителем отделения ядерной медицины клиники Helios Berlin-Buch.

Что такое «ядерная медицина»?

Вопросов о ядерной медицине очень много, потому что люди часто не очень хорошо понимают, что это вообще такое. Можно встретить различные термины: ядерная медицина, радиотерапия, радиология, радионуклидная терапия. Являются ли они синонимами? Или есть определенные нюансы в использовании этих определений?

Это очень важный вопрос, поскольку мы должны проводить строгое разделение между всеми этими определениями.

Радиология – это в целом визуализация, и ее принципиально следует отличать от методов ядерной медицины. Радиотерапия – это совершенно самостоятельная дисциплина с совершенно иным принципом: при радиотерапии пациенты облучаются извне. Радиация доставляется к опухоли через кожу с помощью ускорителя. Поэтому радиология и радиотерапия - это отдельные специальности, которые необходимо методологически отличать от ядерной медицины.

Однако когда речь идет о радиоактивных веществах, которые вводятся в организм пациента путем внутривенных инъекций, вдыхания или проглатывания – мы говорим о ядерной медицине. Радионуклидная терапия – это процедура ядерной медицины. Когда мы вводим пациенту радиоактивные вещества с лечебной целью, это и есть радионуклидная терапия.

Подходит ли такая процедура для терапии или диагностики, зависит от радиоактивного вещества. У нас есть вещества, с помощью которых мы можем получать отличные изображения и проводить диагностику – это не терапия; и у нас есть другие вещества, которые мы используем в терапевтических целях – это радионуклидная терапия.

Германия – третий по величине рынок ядерной медицины в мире после США и Японии. Вы учились в США – не могли бы вы рассказать нам об особенностях лечения в Германии? В чем заключаются преимущества и отличия?

И радиойодтерапия, и процедуры с лютецием, доступны и в США. В частности, там интенсивно практикуется радиойодтерапия. Но, например, PSMA пока не разрешена в США.

Вещество лютеций-177 PSMA в настоящее время находится в процессе утверждения как в США, так и в Европе, но во всем мире разрешение еще не получено. В Германии Закон о лекарственных средствах дает нам возможность использовать это вещество еще до получения разрешения и лечить им пациентов в рамках так называемого "индивидуального исследования". Это уникальное явление в мире. Мы предлагаем эту терапию в координации с властями, хотя пока еще нет коммерческой возможности купить это вещество у компании. И в этом наше большое преимущество в Германии: здесь пациенты могут получить доступ к терапии лютецием-177 PSMA на столь ранней стадии и извлечь из нее пользу, несмотря на то что в других странах мира это вещество еще не доступно.

Это важно для пациентов, потому что такая терапия дает очень хороший эффект, и для нас тоже хорошо, что мы можем предложить эту современную процедуру так рано и получить к ней доступ.

Я также хотел бы упомянуть, что в июне 2021 года было опубликовано большое исследование, так называемое Vision Study, посвященное терапии рака простаты лютецием-177 PSMA в сравнении со стандартной терапией. Исследование показало отличные результаты и было настолько хорошо принято на международном уровне, что мы ожидаем, что за этим исследованием последует международное одобрение лютеция-177 PSMA в ближайшем будущем. Что важно для пациентов и для нас как лечащих врачей, так это то, что положительный терапевтический эффект, который мы наблюдаем у наших пациентов, также подтвержден в опубликованном исследовании (The New England Journal of Medicine).

Как правило, специализация врача связана с определенной группой заболеваний. Однако ядерная медицина – скорее метод, охватывающий несколько областей. Какие задачи стоят перед вами как перед главным врачом клиники ядерной медицины? В вашей специальности больше междисциплинарного сотрудничества, чем, например, в кардиологии или ортопедии?

Мы называем себя междисциплинарной специальностью, потому что мы занимаемся не только конкретными заболеваниями и болезнями, но и можем предложить диагностические или терапевтические процедуры для всех специальностей. Это не только онкологические заболевания, о которых мы уже в основном говорили, но и болезни из области кардиологии, ортопедии или неврологии. У нас есть много хороших процедур для диагностики мозга, например.

Для нас важно поддерживать ежедневный контакт и общение с коллегами из других областей специализации и присутствовать на соответствующих заседаниях опухолевых советов или других совещаниях, чтобы рассказать о наших процедурах, а также предложить их в случае возникновения проблем с диагностикой или лечением пациента.

Особые трудности, которые возникают в связи с этим, конечно, связаны с тем, что вам приходится знакомиться со всем. Мы не являемся специалистами по химиотерапии, по общей терапии опухолей или по всем кардиологическим или неврологическим заболеваниям, но мы должны иметь хотя бы базовое представление о том, что это за заболевания, как они обычно диагностируются и лечатся, чтобы иметь возможность правильно классифицировать наши процедуры ядерной медицины и знать, где лежат возможности и границы наших процедур, которые мы можем затем обсудить с нашими коллегами из других специализированных отделений.

Методы лечения

Вы лечите пациентов с раком щитовидной железы с помощью радиойодтерапии. Что это включает в себя? Каковы результаты этой методики? Эффективна ли она при лечении других видов рака?

Радиойодтерапия эффективна только при так называемой дифференцированной карциноме щитовидной железы (папиллярная и фолликулярная карцинома щитовидной железы). Здесь (за редким исключением) обычно, согласно международным рекомендациям, необходимо, чтобы после операции пациенты также получали адъювантную терапию, даже если у них нет метастазов, чтобы создать дополнительную безопасность на будущее.

Эта процедура хорошо работает в случае рака щитовидной железы, потому что только щитовидная железа способна специфически поглощать йод в человеческом организме. Все опухоли щитовидной железы, как правило, имеют эту особенность, поэтому мы используем радиойодтерапию в дополнение к хирургическому вмешательству, чтобы улучшить прогноз пациента и безопасно уничтожить все клетки в организме, которые связаны с тканями щитовидной железы. Это достигается с помощью радиойодтерапии.

А что такого инновационного в терапии лютецием-177? Что это за вид радиотерапии? В каких случаях эта методика эффективна?

В ядерной медицине имеются десятилетия опыта радионуклидной терапии пациентов с раком щитовидной железы с использованием йода 131. Это классическая терапия, которую получают почти все пациенты с диагнозом "заболевание щитовидной железы».

Несколько лет назад начали разрабатывать новые вещества, меченные лютецием-177. Сначала такие вещества были разработаны для нейроэндокринных опухолей, например DOTATOC, а затем PSMA для лечения рака простаты. PSMA означает простат-специфический мембранный антиген; используемое вещество, так называемая "малая молекула", попадает на поверхность карциномы простаты, связывается с ней и затем транспортируется внутрь клетки. Лютеций-177 прочно связан с PSMA и поэтому также присутствует в клетке. Лютеций-177 радиоактивен, он распадается и тем самым вызывает разрушение опухолевой клетки. В этом заключается принцип высокоселективной терапии, поскольку вещество связывается почти исключительно с опухолевой клеткой и может уничтожить ее с помощью радиоактивной части лютеция-177.

Важно, что на нормальную ткань органа вещество воздействует лишь в очень малой степени и не наносит ей серьезного ущерба. Это «элегантная» форма терапии, которая была бы желательна и для других опухолевых заболеваний. Для других заболеваний подобного пока не существует, но работа в этом направлении ведется.

Много ли в Германии клиник, которые могли бы проводить такие процедуры?

Есть несколько клиник, которые этим занимаются. Helios Berlin-Buch, безусловно, была одной из первых клиник, которая начала это делать. Мы работаем с этими методами лечения уже около 8 лет.

Когда мы говорим о терапии лютецием-177 PSMA, важно, что решение о терапии мы принимаем не единолично, а всегда на междисциплинарном опухолевом совете. Там мы обсуждаем каждого конкретного пациента, а затем вместе с урологами, онкологами и радиотерапевтами принимаем решение о показаниях к терапии. Существует множество вариантов лечения карциномы простаты, и важно подобрать конкретную терапию для пациента в определенный момент времени, принимая во внимание также международные рекомендации. Лютеций-177 PSMA – это инновационная новая терапия, которая очень хорошо переносится и показывает очень хорошие показатели ответа.

Помимо прочего, используется селективная внутренняя лучевая терапия (SIRT). Для кого она подходит? Каковы ее преимущества? Эффективна ли она только при раке печени/метастазах в печени или вы используете эту процедуру и в других случаях?

Селективная внутренняя радиотерапия (SIRT) – это чистая терапия печени. В отличие от других видов радионуклидной терапии, которые мы вводим внутривенно и которые имеют преимущество в достижении метастазов по всему телу пациента, SIRT отличается.

При SIRT катетер вводится непосредственно в печеночную артерию в той доле или сегменте печени, в которой находится опухоль, под контролем интервенционной радиологии. Затем радиоактивные бусины, представляющие собой небольшие шарики из смолы с иттрием-90, вводятся непосредственно в опухоль печени для ее лечения. Принцип терапии заключается в том, что она ограничивается печенью. Преимуществом является то, что практически отсутствуют побочные эффекты в остальных частях тела пациента, т.е. лечится только печень.

Отсюда вытекает указание: такая терапия может проводиться только в том случае, если опухоль присутствует только в печени. Если у пациента есть метастазы за пределами печени или первичная опухоль не была там вылечена, то SIRT не может быть проведена.

В основном существует 2 четких показания к SIRT:

- Первичные опухоли клеток печени (так называемые гепатоцеллюлярные карциномы). В этом случае мы представляем пациента на междисциплинарной основе и только после этого принимаем решение о целесообразности хирургического вмешательства, химиотерапии, радиотерапии или SIRT.

- Карциномы толстой кишки. Если опухоль уже была прооперирована, если метастазы есть только в печени и ни в одном другом органе тела, если пациент уже получал химиотерапию и она больше не эффективна, то все эти факторы считаются показаниями к SIRT.

Расскажите, пожалуйста, о терапии препаратом Ксофиго (Xofigo). Костные метастазы у пациентов с раком простаты обычно возникают на 4-й стадии заболевания. Является ли радионуклидная терапия паллиативной мерой в данной ситуации? Или с помощью этой методики можно вылечить пациента с костными метастазами? Используется ли терапия Ксофиго также в качестве профилактической процедуры?

Ксофиготерапия применяется исключительно для пациентов с карциномой простаты и костными метастазами. Ксофиго – это торговое название радия-223, который связывается с поверхностью структур, измененных в результате метастазирования в кости при карциноме простаты.

Терапия Xofigo является альтернативой для лечения костных метастазов карциномы простаты, есть и хорошие исследования по этому поводу, но это паллиативная мера терапии. С ее помощью мы не сможем устранить метастазы, но это эффективная терапия, позволяющая облегчить боль и предотвратить возникновение вторичных симптомов, таких как переломы, вызванные костными метастазами. Многие пациенты с костными метастазами карциномы простаты страдают от сильных болей, которые приходится лечить сильными обезболивающими. Мы можем облегчить эту боль с помощью терапии Xofigo. Для каждого конкретного пациента необходимо решить, подходит ли ему терапия Xofigo или терапия лютецием 177 PSMA будет более подходящей. Это индивидуальное решение, которое принимается для каждого пациента.

Можете также рассказать о диагностике с помощью ядерной медицины? Насколько процедура ПЭТ/КТ повышает точность диагноза по сравнению с КТ или МРТ? Какие еще методы визуализации вы используете?

Это очень важный вопрос. Если говорить об опухолевых заболеваниях, то здесь стандартной процедурой является чисто КТ-исследование. МРТ также используется при определенных проблемах, например, при карциноме простаты или наличии метастазов в печени.

ПЭТ/КТ – это дополнительная процедура, которая не заменяет ни КТ, ни МРТ. КТ мы дополняем ПЭТ (позитронно-эмиссионной томографией). Это функциональная процедура, с помощью которой мы определяем метаболизм. Мы можем определить метаболизм опухоли с высокой степенью чувствительности, что невозможно при КТ или МРТ. Сочетание ПЭТ и КТ особенно привлекательно, потому что КТ, естественно, дает прекрасное представление об анатомии пациента, а ПЭТ показывает метаболизм опухолей. С помощью обоих методов вместе мы можем обнаружить опухолевые очаги в теле пациента с очень высокой степенью точности и, благодаря дополнительной информации, точно описать, где находится эта опухоль, а значит, очень точно описать обстановку для хирургов и радиотерапевтов, тем самым улучшая планирование радиотерапии и планирование операции. Так называемый терапевтический контроль, которого мы добиваемся таким образом, помогает нашим коллегам из других специализированных дисциплин упростить терапевтическую процедуру.

Мы визуализируем метаболизм опухоли и видим все тело пациента. В случае опухолевого заболевания очень важно обследовать весь организм в рамках так называемого "стадирования", чтобы понять, насколько распространено опухолевое заболевание.Представим себе следующую ситуацию: Если пациент страдает не только от первичной опухоли, например, опухоли толстой кишки, но и имеет метастазы в печени и других органах, то терапия, конечно, должна быть иной, чем при наличии только опухоли толстой кишки. В этом случае пациента сначала оперируют, но если метастазы уже имеются, то лучшим методом лечения может стать химиотерапия. И все это можно точно выяснить с помощью процедуры ПЭТ/КТ.

И последний аспект, связанный с новым модным словом, получившим широкое распространение в медицине в последние годы. Это слово"тераностика", означающее одновременно терапию и диагностику. Здесь я могу снова описать связь с уже обсуждавшейся терапией лютецием-177, потому что мы используем одно и то же вещество PSMA (при карциноме простаты) или DOTATOC (для нейроэндокринных опухолей) для проведения как высококачественной диагностики с помощью ПЭТ (PSMA маркируется галлием-68 или фтором-18), так и терапии (затем маркируется лютецием-177).

Это означает, что у нас есть особая возможность очень точно визуализировать очаги у пациента с помощью галлия-68 PSMA на ПЭТ/КТ, а затем непосредственно лечить эти очаги с помощью лютеция-177 PSMA и наблюдать, насколько хорошо работает терапия, насколько успешна терапия и лечение пациента с помощью ПЭТ/КТ.

Для меня это типичное проявление передовой современной медицины, когда вы лечите опухолевое заболевание избирательно и очень специфично, а затем наблюдаете за ним с помощью инструментов, чтобы убедиться в результатах лечения.

О мифах и задачах врача

Часто ли вы сталкиваетесь со страхами и опасениями пациентов по поводу радиотерапии? Существует множество мифов о радиотерапии, например, что ее назначают только смертельно больным людям или что она вызывает лучевую болезнь. Приходится ли вам в своей работе сталкиваться с подобными мифами? Как вы с ними справляетесь?

Мы тратим много времени на то, чтобы поговорить с пациентами об этих мифах и объяснить, какая терапия подходит на той или иной стадии. В случае с раком простаты нужно сказать, что существуют и другие очень эффективные методы лечения, такие как гормональная терапия или химиотерапия. В своей работе мы, конечно, изначально руководствуемся международными рекомендациями. Это означает, что в настоящее время в первую очередь должны проводиться общепринятые методы лечения, такие как антигормональная терапия, лучевая терапия, химиотерапия или хирургическое вмешательство. И только когда эти методы лечения перестанут быть эффективными, можно будет использовать терапию лютецием-177 PSMA.

В течении карциномы простаты есть стадия, когда карцинома простаты и связанные с ней метастазы становятся гормонорефрактерными и больше не отвечают на антигормональную терапию. В этом случае обычно повторяют попытку химиотерапии, и если она оказывается безуспешной, показана терапия лютецием-177 PSMA. В настоящее время все имеющиеся рекомендации предусматривают именно такую процедуру. Возможно, в будущем ситуация изменится: в настоящее время изучается вопрос о том, может ли терапия лютецием-177 PSMA дать еще больший эффект на более ранних стадиях, но пока мы этого не знаем. Нам еще предстоит дождаться этих результатов.

Есть отдельные пациенты, которые не могли получить химиотерапию и антигормональную терапию по тем или иным причинам. У них есть опыт применения терапии PSMA на ранних стадиях с очень хорошей эффективностью. Однако этот вопрос еще недостаточно изучен с научной точки зрения, поэтому нам придется подождать будущих исследований.

Появляется все больше сторонников альтернативной медицины, которые говорят об опасности химиотерапии и радиации, лечат различные заболевания гомеопатией и считают, что существует связь между подавленными чувствами и раком. Как вы думаете, почему люди добровольно отказываются от преимуществ доказательной медицины? Как можно с этим бороться?

Я не думаю, что с этим вообще нужно бороться. Гомеопатия и альтернативная медицина также имеют большие успехи. Просто важно, чтобы и практикующие врачи, и пациенты знали, каковы пределы этих процедур и когда следует полагаться на другие процедуры или доказательную медицину или когда процедуры дополнительной медицины следует дополнять классической доказательной процедурой. Это мы обсуждаем индивидуально с пациентами.

Мы также считаем своей задачей указывать на риски, когда пациенты слишком полагаются на альтернативные медицинские процедуры и отвергают процедуры, в которых мы убеждены на основе текущих исследований. Здесь мы видим себя скорее советниками пациента и теми, кто информирует пациента об этом и разъясняет ему, каковы преимущества и ограничения соответствующих методов терапии. В конечном счете, каждый пациент является ответственным гражданином и, конечно, сам решает, какую терапевтическую процедуру проводить на какой стадии заболевания. Но мы должны информировать пациентов о том, какой метод лечения является наиболее подходящим с учетом современного состояния науки.

Считаете ли вы, что сложные эмоциональные решения должны приниматься пациентом? Что произойдет, если пациент не согласится с предложенной вами стратегией лечения? Может ли врач вмешаться и убедить или разубедить пациента принять то или иное решение? Как это обычно происходит?

Конечно, мы видим такие ситуации снова и снова, когда нам приходится в чем-то убеждать пациента, потому что пациенты боятся определенных методов лечения. Пациенты слышали или читали вещи, которые могут повлиять на их решение. Из-за большого количества пациентов, которых мы лечим каждый год, у нас также есть большой опыт в том, как выглядят профили побочных эффектов отдельных методов лечения, насколько хорошо эти методы переносятся или нет, и что можно сделать для борьбы с побочными эффектами. последствия. Вся эта информация также помогает успокоить пациентов и помочь им в процессе принятия решений.

Вы спрашиваете об особых переживаниях, которые на самом деле случаются постоянно, потому что каждый пациент индивидуален. Но сообщение о диагнозе опухоли является для большинства пациентов тяжелым шоком. «Опухоль – серьезное заболевание, которое может привести к смерти», – таково обычно первое мнение больного. Затем мы пытаемся дифференцированно показать, что она сильно варьирует в зависимости от самого заболевания и стадии заболевания.

Вернусь к раку щитовидной железы: да, это рак, и это злокачественное заболевание, но с очень хорошим прогнозом! Более 90% пациентов можно вылечить. Мы объясняем пациентам, что операция абсолютно необходима, что мы проводим радиойодтерапию для достижения большей безопасности и что именно сочетание обеих процедур показывает хорошие результаты. В большинстве случаев прогноз настолько хорош, что продолжительность жизни после лечения выглядит так, как будто у пациента вообще никогда не было этого заболевания.

Эта информация помогает нам развеять страхи пациентов. Тогда пациенты смогут научиться – также с помощью психосоциальных компонентов и поддержки – смириться с этой болезнью и мужественно продолжать свою жизнь.

Участвуете ли вы в настоящее время в исследованиях или научных проектах? Можете ли вы рассказать нам о каких-либо многообещающих открытиях или перспективах в вашей области?

Научные проекты или исследования — это то, что всегда важно для нас и чем я интенсивно занимался в своей профессиональной жизни и во время учебы. Научная работа – интересный дополнительный аспект нашей профессии. На данный момент, помимо темы «Тераностика», мы концентрируемся на интересной теме «Мозг», которая всегда представляла большой интерес лично для меня.

Заболевания головного мозга, такие как деменция и болезнь Альцгеймера, имеют огромное значение для многих стран в условиях старения населения. И здесь у нас есть диагностическая процедура с помощью ПЭТ/КТ, позволяющая диагностировать заболевание и иметь возможность проверить терапевтические эффекты новых лекарств в ходе болезни. Мы уже много лет принимаем участие в научных исследованиях, работая с нашими коллегами из неврологии и психиатрии.

Вы также спрашивали о перспективах. Мы считаем, что ПСМА-терапия с лютецием-177 — это только начало новых разработок в нашей области. Мы знаем, что различные другие вещества находятся в разработке, а некоторые уже проходят клинические испытания как для диагностики, так и для терапии (тераностики). В ближайшем будущем появятся новые вещества, которые можно будет использовать при других видах рака так же, как ПСМА при раке простаты.