Ревматоидный артрит — это воспалительное заболевание суставов. При ревматоидном артрите суставы, особенно в пальцах и кистях рук, опухают и деформируются, что может привести к болям. При последовательной лекарственной терапии осложнения заболевания зачастую удается предотвратить.
В прошлом это заболевание также называли хроническим полиартритом (поли = много, артрит = воспаление суставов). Однако ревматоидный артрит — это системное воспаление, то есть оно затрагивает весь организм. Симптомы ревматоидного артрита проявляются в основном в мелких суставах рук и ног.
Краткий справочник
Причины: точная причина возникновения ревматоидного артрита пока не известна. Ученые называют несколько факторов, которые могут повлиять на развитие болезни: наследственность, инфекции, аллергия, курение и ожирение.
Симптомы: на ранних стадиях болезнь не имеет специфических симптомов, часто возникает усталость, тяжесть в мышцах и небольшой жар как при простуде или спортивной травме. Позднее в области пораженного сустава появляются отеки и тянущие боли.
Лечение: ревматоидный артрит в первую очередь лечится с помощью лекарственных препаратов, которые назначаются врачом в индивидуальном порядке. Дополнительно могут проводиться инвазивные процедуры, снимающие боль. При сильном поражении сустава провозится эндопротезирование.
Обследования: для выявления заболевания проводится физикальный осмотр врача, рентген и анализ крови. Дополнительно могут быть назначены другие методы диагностики.
Прогноз: спрогнозировать развитие ревматоидного артрита очень сложно. Однако, если не игнорировать лечение и диагностики даже в стадии ремиссии, а также придерживаться правильного образа жизни, болезнь не будет приносить большой дискомфорт. В противном случае заболевание разрушает суставы, и пациент более не может самостоятельно обслуживать себя в быту.
Кого поражает ревматоидный артрит?
Ревматоидный артрит является самым распространенным воспалительным заболеванием суставов в мире. В Германии этим заболеванием страдают около 550.000 человек. Около двух третей пациентов — женщины. Хотя ревматоидный артрит может возникнуть в любом возрасте, большинству пациентов на момент начала заболевания от 50 до 70 лет.
Ювенильный ревматоидный артрит встречается примерно у 0,1% лиц моложе 18 лет, то есть, примерно у 13.000 детей и подростков.
У 10% всех пациентов есть родственник первой степени родства (например, один из родителей), также страдающий от ревматоидного артрита. Вероятность того, что среди однояйцевых близнецов оба заболеют этой болезнью, составляет примерно 15-20 процентов.
Формы ревматоидного артрита
Существует несколько особых форм ревматоидного артрита:
Синдром Каплана: ревматоидный артрит в сочетании с легочным силикозом. Врачи называют это силикоартритом. Синдром Каплана обычно возникает у работников угольных шахт.
Синдром Фелти: тяжелая форма ревматоидного артрита, которая поражает в основном мужчин. Помимо воспаления суставов, при синдроме Каплана опухает селезенка, снижается количество лейкоцитов и тромбоцитов.
Ревматоидный артрит с поздним началом: распространенная форма, которая возникает после 50-60 лет и часто поражает только один или несколько крупных суставов. Кроме того, при ревматоидном артрите с поздним началом часто наблюдаются общие симптомы, такие как лихорадка, снижение работоспособности, потеря веса и атрофия мышц.
Ювенильный ревматоидный артрит (также известный как ювенильный идиопатический артрит): эта форма поражает молодых людей (детей и подростков) и возникает, как правило, без видимых причин. Предполагается, что развитие заболевания может быть связано с нераспознанной бактериальной инфекцией, в результате которой организм начинает разрушать собственные ткани (аутоиммунная реакция).
Системный артрит: подтип ювенильного ревматоидного артрита. В дополнение к боли в суставах сопровождается приступами лихорадки. Кроме того, у больных часто наблюдается сыпь на коже и опухание лимфатических узлов. Системный артрит также поражает другие органы, например, печень или селезенку. Это редкое заболевание встречается и у взрослых — в этом случае оно называется болезнью Стилла.
Причины и факторы риска
Точная причина возникновения ревматоидного артрита пока не известна, однако существует несколько гипотез о том, как развивается это заболевание.
Скорее всего, в развитии ревматоидного артрита определенную роль играют генетические факторы. В пользу этого говорит тот факт, что ревматоидный артрит часто встречается сразу у нескольких членов семьи.
*Стадии ревматоидного артрита
Кроме того, у многих пациентов с ревматоидный артритом есть сходство в так называемых генах HLA. HLA (Human Leukocyte Antigens) означает “человеческий лейкоцитарный антиген". Белки HLA маркируют клетки как собственные или чужеродные — так иммунная система узнает, какие клетки (чужеродные для организма) нужно атаковать, а какие нет (собственные клетки организма). Однако определенные изменения в генах HLA могут привести к тому, что этот механизм распознавания перестает работать, и иммунная система атакует собственные клетки организма (аутоиммунная реакция). Эксперты подозревают, что из-за этого может развиваться ревматоидный артрит.
Исследования показали, что около 70% процентов больных ревматоидным артритом являются носителями HLA-гена DR4/DRB1. В здоровой популяции этот вариант гена есть лишь у 25%.
Другой возможной причиной ревматоидного артрита является влияние окружающей среды, например, инфекции и аллергии. Возможно, болезнь провоцируется такими патогенами, как вирусы герпеса или краснухи. Курение и ожирение также могут способствовать возникновению ревматоидного артрита при наличии других факторов риска.
Постепенное разрушение суставов
Суставы окружены суставной капсулой. Внутренний слой этой капсулы покрыт слизистой оболочкой сустава — синовиальной мембраной. Она вырабатывает синовиальную жидкость для смазки сустава.
Иммунная система людей с ревматоидным артритом образует антитела против собственной синовиальной оболочки суставов, в результате чего она хронически воспаляется и утолщается. Затем начинают высвобождаться другие вещества, способствующие развитию воспаления. Эти медиаторы (например, TNF-α или интерлейкин 1) способствуют новой вспышке воспаления. Они вызывают дальнейшую миграцию иммунных клеток и формирование так называемого паннуса из-за пролиферации клеток соединительной ткани. Паннус — это грануляционная ткань, которая разрастается и разрушает суставной хрящ, а также может прорастать в лежащую под ним кость.
В дополнение к воспалению слизистой оболочки суставов постепенно развивается воспаление суставов (артрит), бурсит и тендовагинит. В конечном итоге это приводит к деформации и так называемым анкилозам (неподвижность суставов).
Симптомы
Ревматоидный артрит начинается с неспецифических симптомов, таких как:
- Чувство усталости
- Жар (как правило, небольшой)
- Ощущение тяжести в мышцах
- Потеря аппетита
- Депрессия
Симптомы поначалу могут напоминать гриппоподобную инфекцию или последствия спортивной травмы. Специфические симптомы ревматоидного артрита появляются только по мере прогрессирования заболевания. К ним относятся отеки и тянущие, раздирающие боли в мелких суставах пальцев и стоп. Обычно это затрагивает обе руки или ноги (симметричное поражение).
Кроме того, по утрам в суставах ощущается скованность, которая длится более получаса и приводит к ограничению движений и отсутствию сил — например, человеку внезапно становится трудно держать чашку с кофе. Ревматоидный артрит кисти также может привести к нарушению кровообращения в пальцах.
На более поздних стадиях могут быть поражены и более крупные суставы, например, локтевые, плечевые и коленные суставы или верхний шейный отдел позвоночника. В дистальных межфаланговых суставах или в грудном и поясничном отделах позвоночника ревматоидный артрит практически не встречается.
Если ревматоидный артрит диагностирован в первые шесть месяцев и лечение начато сразу, то суставы, скорее всего, удастся спасти от разрушения.
*Кисти рук, пораженные ревматоидным артритомДругие симптомы ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит может поражать и другие структуры, помимо суставов. Это может привести к следующим заболеваниям:
- Синдром запястного канала: сужение срединного нерва в области запястья из-за утолщения и воспаления сухожильных влагалищ.
- Синдром локтевого нерва: раздражение нерва в области локтя.
- Киста Бейкера: скопление жидкости в задней части колена, из-за которого его становится сложно сгибать.
- Ревматоидные узелки: узелковые структуры, образующиеся в подкожно-жировой клетчатке вдоль сухожилий или в местах, на которые оказывается давление.
- Синдром сухого глаза (вторичный синдром Шегрена): дисфункция слюнных и слезных желез.
Поражение внутренних органов
Ревматоидный артрит может также поражать внутренние органы. К возможным последствиям этого относятся:
- Пороки сердечных клапанов
- Воспаление плевры (плеврит)
- Фиброз печени
- Воспаление почек (гломерулонефрит)
Лечение
Очень важно начать лечение ревматоидного артрита на ранней стадии заболевания. Во многих случаях это позволяет подавить воспаление и предотвратить или, по крайней мере, надолго отсрочить разрушение сустава. Лечение следует начинать в первые три месяца после появления первых симптомов. Именно в это время оно будет наиболее эффективным.
Существуют различные препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита. Кроме того, есть вспомогательные меры, такие как физическая терапия, теплолечение (термотерапия), релаксационная терапия или альтернативные методы лечения. Однако стоит помнить, что они не отменяют необходимость медикаментозной терапии.
Планирование терапии
Ревматоидный артрит развивается у каждого пациента индивидуально, поэтому врач в каждом отдельном случае максимально адаптирует терапию к потребностям человека. Следующие вопросы могут оказаться важны в планировании терапии:
- Какого результата мне ожидать от лечения?
- Какие побочные эффекты и осложнения могут возникнуть?
- Как долго будет длиться лечение?
- Как лечение отразится на моей повседневной жизни?
- Совместимы ли медикаменты, назначаемые против ревматоидного артрита, с лекарствами, которые я уже принимаю?
Терапия ревматоидного артрита — это комплексный и долгосрочный процесс, который должен быть хорошо спланирован.
Через шесть недель после начала лечения на первом контрольном приеме необходимо проверить переносимость и правильность дозировки лекарств. Еще через три месяца должна появиться позитивная динамика. Через шесть месяцев, при оптимально подобранной терапии, пациент должен практически полностью избавиться от воспаления и симптомов (ремиссия). Если этого не происходит, врач должен скорректировать терапию.
Медикаментозное лечение
Существуют различные препараты для лечения ревматоидного артрита: болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (DMARD), глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные средства (NSAID):
- DMARD (БМАРП, или болезнь-модифицирующие противоревматические препараты) — модулируют усиленный иммунный ответ и могут таким образом замедлить или даже остановить течение болезни. В результате симптомы отступают, а суставы защищаются от дальнейшего разрушения.
- Глюкокортикоиды — это противовоспалительные гормоны, которые естественным образом вырабатываются в коре надпочечников. Они очень эффективны при ревматоидном артрите и могут помочь предотвратить повреждение суставов, вызванное заболеванием.
- NSAID (НПВС, или нестероидные противовоспалительные средства) — к ним относятся диклофенак, ибупрофен, напроксен, индометацин, которые снимают боль при острых приступах и иногда используются как противовоспалительные препараты.
Начало терапии
В начале заболевания назначается наиболее важный представитель традиционных синтетических БМАРП: метотрексат. Это наиболее изученный на сегодняшний день препарат для лечения ревматоидного артрита.
Некоторым пациентам метотрексат не назначают из-за сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий или непереносимости. В таких случаях терапию ревматоидного артрита можно также начать с активных веществ лефлуномида или сульфасалазина. Эти вещества также относятся к болезнь-модифицирующим противоревматическим препаратам и обладают такой же эффективностью, как и метотрексат.
Для того, чтобы эти препараты начали действовать в полной мере, требуется несколько недель, поэтому в начале терапии врач назначает дополнительные противовоспалительные глюкокортикоиды. Врач также может вводить глюкокортикоиды непосредственно в суставы, которые особенно поражены.
Однако из-за сильных побочных эффектов глюкокортикоиды не подходят в качестве долгосрочной основной терапии. Поэтому в течение восьми недель врач значительно снижает начальную дозу (от 10 до 30 мг преднизолона в день). Через три-шесть месяцев при положительной динамике пациент может обходиться без глюкокортикоидов.
Таблетки кортизона лучше принимать рано утром. В это время сам организм вырабатывает противовоспалительный гормон. Принимая лекарства утром, вы следуете естественному ритму вашего организма.
Боль и утреннюю скованность в суставах поначалу можно облегчить с помощью нестероидны противовоспалительных средств. Но эти препараты также не подходят для длительного применения из-за своих побочных эффектов. Если пациент хорошо реагирует на лечение БМАРП, можно прекратить прием НПВС.
Продолжение терапии
Если через двенадцать недель после начала лечения эффекта все еще нет, пациенту совместно с врачом нужно выбрать новую стратегию лечения. Если ревматоидный артрит протекает в легкой форме и прогноз заболевания благоприятный, назначается метотрексат в сочетании с традиционными БМАРП — либо комбинация из трех препаратов с сульфсалазином и гидроксихлорохином, либо комбинация из двух препаратов с лефлуномидом.
Если через шесть месяцев адаптированная лекарственная терапия все еще не дала желаемого результата, пациенту назначают биологические или целевые синтетические БМАРП, по возможности в сочетании с метотрексатом.
После того как подходящие препараты найдены, их дозу постепенно снижают после достижения ремиссии. Цель лечения ревматоидного артрита состоит в том, чтобы найти так называемую поддерживающую дозу — достаточно высокую, чтобы держать заболевание под контролем, и достаточно низкую, чтобы минимизировать побочные эффекты.
С момента постановки диагноза течение заболевание должно контролироваться врачом каждые три месяца.
Инвазивные методы лечения
Ревматоидный артрит можно лечить методами инвазивной терапии. К ним относятся:
- Пункция сустава: если в пораженном суставе скапливается жидкость (выпот), с помощью пункции можно ее можно откачать и тем самым облегчить симптомы.
- Радиосиновиортез (РСО): в сильно воспаленные суставы вводятся радиоактивные вещества. С помощью этой методики облегчение боли в суставах может быть достигнуто через несколько месяцев.
- Синовэктомия: в ходе этой операции удаляется синовиальная мембрана, которая играет решающую роль в возникновении неприятных симптомов ревматоидного артрита.
- Замена сустава: если сустав был разрушен ревматоидным артритом, его можно заменить протезом.
При всех инвазивных методах необходимо строжайшее соблюдение правил гигиены, так как суставы уязвимы перед инфекциями.
*Деформация конечностей при ревматоидном артрите
Физическая терапия
Ревматоидный артрит следует лечить не только медикаментами, но и методами физической терапии. Она выполняет следующие задачи:
- Улучшение подвижности суставов
- Укрепление / расслабление мышц
- Предотвращение деформаций
- Облегчение боли
Физическая терапия включает в себя различные методы и техники.
Мануальная терапия рук может ослабить блокаду суставов и восстановить их подвижность. Массаж помогает снять мышечное напряжение.
Термотерапия также подходит для лечения ревматоидного артрита:
- Холодные компрессы помогают облегчить боль и подавить воспаление в острых фазах.
- Тепловые компрессы могут быть полезны в период ремиссии для стимулирования метаболизма и улучшения кровообращения — это может снять напряжение.
Но если у вас есть сердечно-сосудистые заболевания (такие как высокое кровяное давление, сердечная недостаточность), термотерапии следует избегать.
Электротерапия также подходит в качестве поддерживающего лечения ревматоидного артрита. На разных частотах она оказывает разное воздействие:
- Низкочастотная терапия обладает болеутоляющим эффектом и улучшает кровообращение.
- Среднечастотная терапия укрепляет мышцы.
- Высокочастотная терапия — это тепловое лечение с глубоким воздействием
Трудотерапия и реабилитация
Если ревматоидный артрит переходит в тяжелую форму, пациенту очень важно адаптировать свой образ жизни к болезни. В рамках трудотерапии и реабилитации человек обучается повседневной жизнедеятельности для сохранения или восстановления своей самостоятельности. Например, человека учат пользоваться приборами, одеваться или обращаться с предметами быта так, чтобы это происходило с минимальным напряжением.
Альтернативная медицина
Альтернативная медицина, например, гомеопатия или традиционная китайская медицина, также может использоваться в дополнение к медикаментам. Кроме того, сегодня популярна натуропатия: существует несколько растений, способных облегчить симптомы ревматоидного артрита. К ним относятся:
- Крапива жгучая (противовоспалительное, обезболивающее)
- Кора ивы (анальгетик, жаропонижающее)
- Коготь дьявола (противовоспалительное, обезболивающее)
- Ладан (противовоспалительное)
Альтернативные методы всегда следует заранее обсуждать с врачом. Они могут дополнять и поддерживать медикаментозное лечение ревматоидного артрита, но не заменять его.
Вспомогательные средства
Существуют различные вспомогательные средства для поддержания качества жизни при ревматоидном артрите:
- Ортопедическая обувь и стельки обеспечивают поддержку и оптимизируют распределение давления.
- Шины для суставов сохраняют подвижность сустава и снимают давление. Существуют подвижные шины, в которых используются шарниры для фиксации направления и степени движения сустава. Иммобилизирующие шины нужны для фиксации сустава на ночь или при острой боли.
- Средства для ходьбы: например, трость со специальной ручкой или без нее или костыль обеспечивают безопасность при ходьбе. Если ходьба сильно затруднена, человеку может понадобиться роллатор.
- Специальные приспособления: поручни, инвалидные коляски для душа и подъемники для ванны облегчают человеку повседневную жизнь без посторонней помощи, даже если подвижность сильно ограничена. Это важное условие хорошего качества жизни.
Психологическая поддержка
Психологическая поддержка помогает облегчить боль, стресс и другие негативные последствия болезни, а также улучшить качество вашей жизни. Психотерапевт может порекомендовать пациенту техники релаксации, например, прогрессивную мышечную релаксацию по Джекобсону или аутогенную тренировку. Кроме того, специалист может обучить человека техниками управления болью и стрессом, если это необходимо.
Самопомощь
При ревматоидном артрите нужно полагаться не только на врачей, но и на себя. Для людей с ревматоидный артритом особенно важен здоровый образ жизни.
Больные суставы часто затрудняют занятия спортом для страдающих ревматоидным артритом. Тем не менее, регулярная физическая активность очень важна: тренировки на выносливость помогают пациентам чувствовать себя лучше и поддерживать свое тело в форме. Кроме того, это может предотвратить болезненное напряжение мышц.
Отказ от никотина также может оказать положительное влияние на течение заболевания.
Людям с ревматоидный артритом очень важно придерживаться правильной диеты с преобладанием растительной пищи. Мясо, колбаса, яйца и другие продукты животного происхождения содержат арахидоновую кислоту — жирную кислоту, которую организм использует для образования простагландинов, веществ, которые помимо всего прочего являются возбудителями воспаления.
Продукты растительного происхождения, такие как фрукты, овощи и орехи, не содержат арахидоновой кислоты, зато в них много витаминов, минералов и других веществ, полезных для организма.
Течение болезни и прогноз
Ревматоидный артрит — это рецидивирующее заболевание. Это означает, что воспалительные, болезненные состояния чередуются с бессимптомными фазами. В начале заболевания приступов часто бывает больше. Ревматоидный артрит прогрессирует по стадиям, которые различаются в соответствии с преобладающими симптомами:
Стадия 1: приступы боли и опухание в суставах, утренняя скованность и плохое самочувствие.
Стадия 2: прогрессирующее снижение подвижности суставов, атрофия мышц и костей, поражение соединительной ткани (капсулы, сухожильных влагалищ, бурс).
Стадия 3: разрушение суставного хряща и кости. Постепенное поражение соединительной ткани (ослабление связок и суставной капсулы), которое приводит к нестабильности и неправильному положению суставов. Ограничение подвижности усиливается. Заболевание распространяется на другие области (шейный отдел позвоночника, крупные суставы, височно-нижнечелюстные суставы).
Стадия 4: неподвижность суставов, серьезные деформации; общая неподвижность, инвалидность. Пациенты на этой стадии зависят от посторонней помощи в повседневной жизни.
Прогноз
Ревматоидный артрит невозможно вылечить, а предсказать, как он будет прогрессировать в отдельных случаях, достаточно трудно. Однако приблизительный прогноз можно оценить на основании нескольких факторов:
- Если в крови присутствует ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду особенно высоки, а пациент является курильщиком - течение заболевания, скорее всего, будет тяжелым.
- Тяжелое течение наблюдается также у молодых пациентов, у которых поражено более 20 суставов. Поскольку ревматоидный артрит часто имеет внесуставные проявления, продолжительность жизни молодых пациентов сокращается по сравнению со здоровым населением.
Кстати, симптомы ревматоидного артрита часто улучшаются во время беременности.
Если начать лечение ревматоидного артрита на ранней стадии, можно достичь остановки болезни (ремиссии). Для этого необходимо, чтобы пациент постоянно принимал лекарства и наблюдался у ревматолога — даже в те периоды, когда болезнь никак не дает о себе знать. Это позволит выявить и вылечить повторную вспышку ревматоидного артрита на ранней стадии.