Подагра

Подагра — это нарушение обмена веществ, которое вызывает болезненное воспаление в суставах. Причиной этого является избыток мочевой кислоты в крови, которая в откладывается в тканях организма в форме кристаллов. На течение болезни можно повлиять путем последовательного изменения диеты и других факторов образа жизни.

Краткие сведения о подагре

• Причины возникновения: подагра возникает при нарушении обмена веществ, когда организм вырабатывает слишком много или не может вывести излишки мочевой кислоты. Это может быть хроническим заболеванием, возникать как сопутствующее заболевание при других нарушениях или при ведении нездорового образа жизни.
• Симптомы: основными симптомами подагры являются боль, скованность движений, покраснение и припухлость в области пораженного сустава. На первых стадиях болезни симптомы могут появляться только в период обострения, в более тяжелых случаях они могут сохраняться и между приступами. Дополнительно могут также появляться головная боль, тошнота, учащенное сердцебиение, слабость и лихорадка.
• Лечение: в первую очередь корректируется образ жизни и питание пациента, при необходимости назначаются лекарственные препараты. При запущенных случаях может понадобится операция или даже замена сустава.
• Обследования: стачала врач проводит физикальный осмотр, чтобы обнаружить и оценить болезненные участки. После этого назначается анализ крови на определение уровня мочевой кислоты и маркеров воспаления. Дополнительно проводится УЗИ для оценки повреждения сустава и других органов при запущенных случаях.
• Прогноз: повреждения суставов, вызванные подагрой, необратимы, поэтому при обнаружении этого заболевания важно начать терапию и придерживаться правильного образа жизни. В таком случае болезнь не будет прогрессировать и сустав будет сохранен. При прогрессировании подагры может понадобиться замена сустава и отдельное лечение почек.

Виды подагры и причины развития

При подагре уровень мочевой кислоты в крови слишком высок. Это может быть связано с ее избыточным производством, либо с тем, что почки не выводят ее из организма в нужном количестве. В результате образуются крошечные кристаллы мочевой кислоты, которые откладываются, прежде всего, в суставах. Если уровень мочевой кислоты особенно высок, есть риск острого приступа подагры с болями, покраснением и отеком.

Мочевая кислота образуется при расщеплении пуринов. Пурины — это продукты распада, которые образуются, когда организм расщепляет больные клетки. Они также попадают в организм с пищей, особенно с мясом и субпродуктами, а также с некоторыми овощами.

Первичная подагра — врожденное заболевание

Большинство пациентов с подагрой страдают от врожденного нарушения обмена веществ. Врачи называют это первичной гиперурикемией, или первичной подагрой. В этой ситуации почки, как правило, не выводят из организма достаточное количество мочевой кислоты.

В редких случаях организм вырабатывает такое количество мочевой кислоты, что почки перегружаются. Причиной является генетический дефект, называемый синдромом Лёша-Нихена. Он встречается в основном у мальчиков.

Вторичная подагра — приобретенное заболевание

При так называемой вторичной подагре избыток мочевой кислоты вызван другими заболеваниями. При лейкемии, например, погибает большое количество собственных клеток организма. При этом высвобождается большое количество пуринов, которые накапливаются в крови.

Заболевания и сопутствующие причины, которые могут вызвать подагру:

• Некоторые опухолевые заболевания
• Анемия
• Некоторые лекарственные препараты (цитостатики)
• Лучевая терапия

Подагру также называют “болезнью изобилия”: в промышленно развитых странах она встречается чаще, чем в бедных. К факторам, способствующим развитию подагры, относятся ожирение и неправильное питание, богатое мясом, фруктозой и алкоголем, а также отсутствие физических упражнений.

^{* Отложение солей в суставе}

Острый приступ подагры

Острый приступ подагры возникает, когда уровень мочевой кислоты превышает определенную отметку. Основными причинами такого приступа являются:

• Чрезмерное употребление богатых пуринами продуктов, таких как мясо и субпродукты.
• Чрезмерное употребление продуктов, богатых фруктозой, например, подслащенных фруктовых соков.
• Чрезмерное употребление алкоголя: алкоголь также повышает уровень мочевой кислоты. Это касается в первую очередь пива, которое особенно богато пуринами.
• Строгие диеты: чтобы получать энергию, организм, получающий недостаточное количество питательных веществ, начинает разрушать мышцы. При этом высвобождается большое количество пуринов.
• Физическое перенапряжение: в результате слишком высокой физической нагрузки в организме образуется молочная кислота, которая выводится почками и таким образом блокирует расщепление мочевой кислоты.
• Диуретики или слабительные средства: при чрезмерном или длительном применении они сгущают кровь, что повышает концентрацию мочевой кислоты.

Приступ подагры может длиться несколько дней и даже недель. После этого симптомы постепенно стихают. Однако продолжительность приступа можно значительно сократить благодаря своевременному и целенаправленному лечению.

Лечение подагры

Все лечение подагры направлено на снижение избытка мочевой кислоты в крови до здорового уровня:

Верхний предел нормы содержания мочевой кислоты в крови — от 5,5 до 6,4 миллиграмма на 100 миллилитров крови.

Изменение образа жизни, особенно рациона питания, очень важно для людей, страдающих подагрой. Если этого оказывается недостаточно, уровень мочевой кислоты снижают с помощью медикаментов.

Советы по изменению образа жизни при подагре

• Ограничение в пище, богатой пуринами. При подагре необходимо сократить потребление пуринов. Эти вещества содержатся в генетическом материале всех живых клеток, и когда они расщепляются, образуется мочевая кислота. К продуктам, богатым пурином, относятся мясо, колбасы, морепродукты и некоторые виды рыбы. Если у вас есть предрасположенность к подагре, переедание этих продуктов может привести к острому приступу подагры.
• Ограничение в жирной еде. Ограничьте количество жиров в рационе: их избыток также препятствует выведению мочевой кислоты. По возможности жиры в рационе людей, больных подагрой, должны покрывать не более 30% дневного потребления калорий. Этот уровень достигается достаточно быстро, поскольку жир имеет самую высокую энергетическую ценность среди всех питательных веществ.
• Ограничение потребления фруктозы. Будьте осторожны с фруктозой. Она содержится не только во фруктах, но и используется в качестве подсластителя в соках, йогуртах и других продуктах питания. Распад фруктозы в организме увеличивает образование пуринов и препятствует выведению мочевой кислоты через почки.
• Отказ от алкоголя. Людям с подагрой следует ограничить употребление алкоголя. Продукты распада алкоголя выводятся почками, что замедляет расщепление мочевой кислоты и вызывает повышение ее уровня. Даже редкое употребление больших доз алкоголя может привести к приступу подагры. Особенно это относится к пиву, так как в нем содержится большое количество пуринов.
• Снижение веса. Индекс массы тела (ИМТ) выше 25 оказывает негативное влияние на течение болезни. При ИМТ ниже 25 уровень мочевой кислоты снижается автоматически. Но важно, чтобы снижение веса происходило постепенно и строго контролировалось. Сильное голодание может спровоцировать острый приступ подагры!
• Соблюдение водного баланса. Диетологи рекомендуют выпивать не менее двух литров жидкости в день, желательно минеральной воды или несладкого чая. Жидкость в организме помогает регулировать уровень мочевой кислоты и поддерживает фильтрующую функцию почек. Благодаря этому избыток мочевой кислоты вымывается, и ее концентрация снижается.
• Физическая активность. Физические упражнения оказывают положительное влияние на суставы, пораженные подагрой. Их функция улучшается, а симптомы воспаления проходят быстрее. Однако страдающим подагрой не следует перенапрягаться — образующаяся молочная кислота замедляет расщепление мочевой кислоты почками.

Лекарственная терапия подагры

Уровень мочевой кислоты может быть снижен двумя способами: либо путем усиления ее выведения, либо путем снижения ее производства. В начале лечения подагры обычно назначают оба класса препаратов. В долгосрочной перспективе подагра лечится в основном с помощью лекарств, блокирующих выработку мочевой кислоты.

Врачи предупреждают: самолечение подагры безрецептурными болеутоляющими средствами рискованно!

Препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, например, следует принимать в следующих случаях:

• уровень мочевой кислоты превышает 9 миллиграммов на 1 децилитр сыворотки крови;
• существует семейная история подагры и повышенного уровня мочевой кислоты;
• наблюдается поражение суставов;
• при камнях в почках;
• при хронической подагре.

Урикозурические препараты усиливают выведение мочевой кислоты. К этой группе лекарств относится, например, бензбромарон. Лечение подагры урикозурическими препаратами начинают с небольших доз, поскольку высокие дозы могут спровоцировать приступ подагры. Важно, чтобы пациенты при этом выпивали более двух литров жидкости в день.

Урикостатики снижают образование мочевой кислоты. Эти препараты содержат активный ингредиент аллопуринол. Он ингибирует фермент, который необходим для последнего этапа образования мочевой кислоты. В результате в крови появляется больше предшественников мочевой кислоты — однако они лучше растворяются в воде и поэтому легче выводятся из организма, чем сама мочевая кислота. Лечение урикостатиками может даже растворить уже образовавшиеся отложения кристаллов мочевой кислоты. Это позволяет уменьшить подагрические тофусы (узлы) и камни в почках.

Что делать в случае приступа подагры?

Лекарства для длительного лечения подагры не подходят для лечения острого приступа. Самое главное в этой ситуации — как можно быстрее снять симптомы и боль. Особенно эффективны противовоспалительные обезболивающие средства.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – это препараты первого выбора при лечении острой подагры, т.к. они не содержат кортизона. Больным подагрой в основном назначают индометацин и диклофенак. Как правило, симптомы улучшаются в течение нескольких часов.

Кортизоновая терапия – если НПВС недостаточно эффективны, используются глюкокортикоиды, содержащие кортизол, например, преднизолон. Если подагра поражает крупные суставы, например, коленный, врач может ввести кортизон непосредственно в сустав. При поражении мелких суставов кортизон назначается в форме таблеток. Препараты кортизона не следует принимать дольше нескольких дней.

Если функция почек нарушена, кортизон вводят немедленно. Лечение приступа подагры нестероидными противовоспалительными препаратами в таком случае невозможно.

Колхицин – сегодня его почти не назначают из-за побочных эффектов, таких как диарея, тошнота и рвота. Его не следует принимать во время беременности и мужчинам, которые хотят завести ребенка в ближайшем будущем.

Для того чтобы избежать развития вторичных заболеваний, решающее значение имеет последовательное лечение подагры. Немецкое общество ревматологов рекомендует проходить терапию, снижающую уровень мочевой кислоты, на протяжении не менее пяти лет. Если уже образовались тофусы, лечение следует продолжать в течение пяти лет после их рассасывания.

Хирургическое лечение подагры

Если отдельные суставы сильно повреждены, пациентам предлагают рассмотреть возможность их замены на искусственные. Такая операция проводится в стационарном режиме. После операции пациент должен оставаться в больнице в течение нескольких дней.

За операцией следует физическая терапия и трудотерапия, чтобы пациенты научились обращаться с новым суставом. Новый сустав вначале может вызывать боль — тем не менее, замена сустава менее болезненна, чем продолжение жизни с поврежденным суставом.

^{* Обострение подагры на стопе справа}

Подагрические тофусы также могут быть удален хирургическим путем. Это узелкоподобные утолщения кожи, которые чаще всего образуются над суставами и на хряще уха. Хотя тофусы не опасны, они могут стать косметической проблемой. Их хирургическое удаление проводится под местной анестезией.

Физическая терапия подагры

Физическая терапия направлена на облегчение симптомов заболевания и боли. Она также направлена на профилактику повреждения и деформации суставов, если подагра находится в запущенной стадии. К физической терапии относятся:

• Тепловые и холодовые процедуры, которые могут снизить боль в суставах при подагре.
• Техники мышечной релаксации также снижают боль.
• Специальная гимнастика, которая укрепляет мышцы и снимает давление на суставы.
• Физическая терапия и трудотерапия предотвращают (и помогают исправить) смещение суставов и ограниченность движений.

Многие люди при подагре используют гомеопатию. Стоит учитывать, эффективность гомеопатических лекарств на данный момент не доказана. Их можно использовать в качестве дополнения к лечению, но они не должны заменять собой лекарства и другие терапевтические меры.

Советы по облегчению боли

Дайте суставам отдохнуть: не нагружайте пораженный сустав до тех пор, пока симптомы полностью не пройдут. В этой ситуации может даже потребоваться постельный режим.

Охлаждайте суставы: боль в пораженных суставах можно облегчить с помощью охлаждающих компрессов. Для этого достаточно полотенца, смоченного в холодной воде. Охладить суставы также можно с помощью обертываний с творогом — творог сохраняет холод дольше, чем мокрое полотенце. Стоит быть осторожными с пакетами со льдом: они очень холодные и могут повредить кожу. Такое охлаждение следует проводить не более десяти минут за один раз несколько раз в день.

Согревайте суставы: тепло также может облегчить боль — например, прием теплой ванны. Теплая вода расслабляет мышцы и суставы и уменьшает боль. Одним из домашним средств против подагры также является ромашка, раствор которой можно добавить в ванну.

Пейте чай: он вымывает мочевую кислоту из организма. Врачи часто рекомендуют специальные чаи, например, чай из льняного семени, березовых листьев или в виде настоя чеснока. И хотя с виду это разные чаи, основа их действия одинакова: все они обладают мочегонным эффектом.

Симптомы и стадии подагры

Наиболее распространенным симптомом подагры являются сильные боли в суставах. Сначала они возникают в виде приступов. Если подагру не лечить, симптомы постепенно усугубляются, и подагра становится хронической.

Симптомы заболевания могут прогрессировать в течение многих лет или даже десятилетий. Их выраженность зависит от стадии заболевания.

I стадия: гиперурикемия

Для первой стадии подагры характерен только повышенный уровень мочевой кислоты. У здорового человека он составляет от 3 до 6 миллиграммов на 100 миллилитров сыворотки крови. При уровне 6,5 миллиграммов на 100 миллилитров сыворотки крови врачи говорят о гиперурикемии.

Незначительно повышенный уровень мочевой кислоты может сохраняться на протяжении нескольких лет, не вызывая никаких симптомов. Первые признаки заболевания — это песок и камни в почках или острый приступ подагры. Чем выше уровень мочевой кислоты, тем выше риск приступа.

II стадия: острая подагра

Если уровень мочевой кислоты превышает определенное значение, возникает острый приступ подагры. Его симптомами являются сильные боли в отдельных суставах.

Чаще всего поражается основной сустав большого пальца ноги, а также другие суставы ног и стоп. Реже болезнь поражает кисти и руки. Если подагру не лечить, приступ может длиться от нескольких часов до нескольких дней. После этого симптомы постепенно проходят.

В более тяжелых случаях появляются дополнительные симптомы воспаления. Пораженные суставы краснеют, опухают, нагреваются и могут стать чрезвычайно чувствительными к прикосновениям. Кожа над суставом может чесаться или шелушиться.

Другие симптомы, которые могут возникать на II стадии:

• Лихорадка
• Головная боль
• Учащенное сердцебиение
• Тошнота и рвота
• Слабость и снижение работоспособности

Первый приступ подагры обычно наступает ночью. Если его не лечить, приступ может продолжаться от нескольких дней до двух недель. Затем симптомы подагры постепенно ослабевают. При своевременном лечении продолжительность приступа подагры может быть сокращена.

При повторных приступах подагры подвижность пораженных суставов становится все хуже. Пациентам становится труднее ходить и брать предметы в руки.

III стадия: интервальная подагра

Интервальная фаза — это период между двумя приступами подагры. Если подагру не лечить, симптомы заболевания будут повторяться через нерегулярные промежутки времени. Во время интервальной фазы у пациентов могут отсутствовать симптомы, но уровень мочевой кислоты остается повышенным.

IV стадия: хроническая подагра

Если подагра продолжает прогрессировать, такие симптомы, как боль и ограничение подвижности, появляются и между приступами – подагра становится хронической.

Эта стадия характеризуется:

Поражением суставов. При хронической подагре в суставах откладывается все больше кристаллов мочевой кислоты. Из-за этого они краснеют, опухают и болят даже в состоянии покоя. В конечном итоге это приводит к необратимым изменениям в суставе, которые деформируют его и ограничивают подвижность.

Поражением мягких тканей. Кристаллы мочевой кислоты откладываются и в других тканях организма. Например, под кожей на хряще уха или над пораженными суставами иногда образуются небольшие узелки твердой ткани с белыми пятнами, так называемые тофусы. Подагра мягких тканей чаще всего поражает пальцы и стопы, но может затрагивать и внутренние органы, особенно почки.

Поражением почек. Кристаллы мочевой кислоты также скапливаются в почках. Сначала они образуют крошечные камни, так называемый почечный гравий. Со временем они срастаются и образуют более крупные камни в почках, что может серьезно нарушить функцию почек. Если камни блокируют мочеточники, моча не выходит из организма и возвращается в почки. Из-за этого они могут воспалиться и в конечном итоге выйти из строя. В 40% случаев почки поражаются еще до первого приступа.

Обследования и диагностика подагры

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование

При подозрении на подагру следует как можно скорее обратиться к врачу. В ходе консультации врач сначала соберет анамнез (историю болезни) и подробно расспросит пациента о симптомах, после чего проведет физикальное обследование. В ходе этого обследования врач пальпирует суставы, живот и органы нижней части брюшной полости, чтобы обнаружить особенно чувствительные или болезненные участки. Кроме того, врач может обнаружить узелковые изменения ткани над суставами (тофусы), характерные для подагры.

^{* Физикальный осмотр}

С помощью функционально-двигательных тестов врач может оценить ограничения подвижности суставов. Приступ подагры, локализованный в ногах, необходимо дифференцировать от других повреждений, например, спортивных травм или вывихов.

2. Определение уровня мочевой кислоты

Повышенный уровень мочевой кислоты можно обнаружить с помощью анализа крови. У здорового человека он составляет от 3 до 6 миллиграммов на 100 миллилитров сыворотки крови. Значения выше 6,5 миллиграммов на 100 миллилитров сыворотки крови называют гиперурикемией.

После острого приступа подагры концентрация мочевой кислоты приходит в норму. Поэтому, даже если уровень мочевой кислоты находится в пределах нормы, полностью исключить подагру нельзя.

3. Определение маркеров воспаления в крови

Определенные маркеры воспаления в крови могут служить дополнительным подтверждением подагры. К ним относятся:

• Повышенный уровень С-реактивного белка (CRP)
• Повышенное количество белых кровяных телец (лейкоцитов)
• Повышенная скорость оседания эритроцитов (ESR)

Для подтверждения диагноза подагры также исследуется образец синовиальной жидкости. Если в ней обнаружены кристаллы мочевой кислоты, то это с высокой вероятностью указывает на подагру.

4. Рентгеновские и ультразвуковое исследование

Рентген позволяет определить, какие именно суставы затронуты подагрой и насколько сильно. Иногда с этой же целью проводится ультразвуковое исследование. Рентген с контрастом может выявить повреждение почек.

5. Оценка функции почек

Оценка функции почек может определить, нарушена ли их работа, и если да, то в какой степени.

Течение заболевания и прогноз

Предрасположенность к повышенному уровню мочевой кислоты обычно является врожденной и не поддается лечению. Однако концентрацию мочевой кислоты можно снизить и сохранять на нормальном уровне с помощью последовательной терапии. Это не устраняет риск острого приступа подагры, но значительно снижает его.

В большинстве случаев подагра впервые возникает в возрасте от 40 до 60 лет, причем у мужчин чаще, чем у женщин.

Течение заболевания и прогноз зависят от того, насколько пациент предрасположен к повышенному уровню мочевой кислоты и насколько последовательно он принимает препараты, снижающие уровень мочевой кислоты. Кроме того, прогноз зависит от образа жизни, который ведет пациент: при подагре очень важно соблюдать диету с низким содержанием пуринов, фруктозы и алкоголя.

Между двумя приступами подагры у пациента может не возникать никаких симптомов, но даже в этих "интервальных фазах" важно продолжать терапию. Если она прерывается, бессимптомных периодов становится все меньше, а боль и ограниченная подвижность начинают сопровождать пациента даже в периоды между приступами. В будущем это приводит к необратимым повреждениям суставов, а в тяжелых случаях суставы даже могут деформироваться.

Кроме того, если подагру не лечить, могут развиться вторичные заболевания — особенно это касается почек. Камни в почках — распространенное осложнение подагры. Они блокируют мочеточники, в результате чего моча задерживается в организме. За этим обычно следует воспалительная реакция. В результате почки в конечном итоге могут отказать.

Хроническая подагра

Хроническая подагра сегодня развивается относительно редко. Пациенты с хронической формой заболевания страдают от постоянной боли, которая, в отличие от острого приступа подагры, не проходит. Хроническая подагра обычно развивается в тех случаях, когда уровень мочевой кислоты повышен на протяжении долгого времени. Хроническая подагра развивается, как правило, у пожилых людей.